世界范围内食管癌的发病率和致死率在常见癌症中分别排第8位和第6位[1],我国是食管癌的高发国家，年平均死亡率为14.59/10万。有研究证实早期食管癌经治疗5年生存率90%以上；中晚期仅为10%左右[2]，故对早癌的早发现、早诊断、早治疗至关重要。本文通过应用窄带成像（Narrow-band Imaging,NBI）及放大内镜对比普通内镜、卢戈氏碘染色来探讨其对早癌及癌前病变的诊断、指导治疗中的作用。

1. 资料与方法

1.1临床资料：选择2006年3月~2010年5月北京友谊医院内镜中心应用NBI行胃镜检查的患者中，首先排除食管静脉曲张、息肉、疝、憩室、Barrett食管、进展期癌等病变，其次排除对碘过敏、肾病、甲亢等不能行碘染色的患者后，同时应用常规内镜结合NBI放大及其碘染共发现82人有食管粘膜可疑病变。其中男48人；女34人，年龄29-83岁，平均 56.90岁。

1.2方法：所有患者均由有经验的内镜医师应用Olympus CV-260SL主机及NBI系统放大内镜检查，进镜后首先普通模式观察食管粘膜，其次在NBI模式下检查，对可疑病变区域行放大观察上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）形态，并进行IPCL分型，然后用2.5%卢戈氏碘进行粘膜喷洒，最后在不染或淡染区内IPCL最可疑部位取病理送检。

1.3分型：1普通内镜分型：食管粘膜有局灶性隆起、粗糙、糜烂、凹陷怀疑为早癌者为阳性；否则为阴性。2NBI分型：发现病变部位呈褐色区域为阳性；无明显褐色区域为阴性。3IPCL形态分型的判定标准：参考井上晴洋等的分型标准[3]。4碘染分型：所有患者碘染均为阳性（即淡染或不染）。

1.4 统计学方法：应用x2 检验进行统计学分析，P<0.05认为有统计学差异。

2 .结果 

2.1 普通内镜、NBI、碘染发现病变的比较：82名患者中，经病理诊断发现食管早癌6人（包括2例原位癌）；高度异性增生7人；轻中度异型增生19人；炎症38人；单纯鳞状上皮增生7人；正常5人。普通内镜漏诊1例高度异型增生和13例低度恶性倾向性病变（包括轻中度异型增生及炎症、鳞状上皮增生），检出率76.8%；NBI对早癌及高度异型增生未漏诊，但漏诊8例低度恶性倾向性病变，检出率85.4%；碘染未漏诊所有病变（检出率100%）。NBI对病变的检出率高于普通内镜（P<0.05），低于碘染色，但对早癌及高度异型增生NBI和碘染的检出率相同均为100%，主要是对于低度恶性倾向病变的检出率（87.5%）低于碘染色检出率（100%）（P<0.05）。

     2.2  NBI放大下IPCL分型与病理的关系：6例早癌及7例高度异型增生IPCL分型在IV-V2型占 92.3%（12/13），64例低度恶性倾向病变在II-III型占87.5% (56/64)。结果显示IPCL在IV型和V2型检出早癌、高度异型增生的准确性达到87.8 %                                                                                                                       

  3  讨论

食管癌高发现场大量普查和前瞻性研究表明，食管鳞癌的组织发生起始于粘膜上皮基底细胞，由基底细胞单纯增生到异型增生再到癌变是一个互相连续而渐进的过程。其中轻中度异型增生可以采取预防阻断措施，而高度异型增生基本上不大可能逆转，同原位癌一样应积极治疗。有研究证实高度异型增生与原位癌经5年观察，发展为癌及浸润性癌者分别为65．2％及68．8％，两者危险度基本相同，因此积极治疗高度异型增生是超前治疗食管癌的新概念，它可以铲除食管癌的后备群体，使癌的发病率明显下降[4]。  

在普通内镜的检查中，进展期食管癌容易诊断，对于早癌及高度异型增生，尤其是平坦型病例漏诊率较高，随着碘染色技术在食管病变检查中的应用，发现其对食管早癌及癌前病变的检出率大大提高，但也逐渐发现其在应用中的不足之处：1、不能全程喷洒，对于颈段食管、碘过敏者、肾病、甲亢、孕妇及哺乳期妇女不宜应用 。2、碘有很强的刺激作用，可引起胸骨后疼痛、呛咳、恶心、烧心、呕吐等副作用。3、碘染特异性低。王贵齐等1998年内镜筛查结果表明，有37.5%的正常食管组织碘染色阳性，并不是所有的不着色区域均为不典型增生及食管癌，食管粘膜不着色只能说明食管上皮细胞缺少糖原，多种原因均可以导致食管鳞状上皮的糖原缺失，如炎症、上皮角化等[5]。本研究也显示，82例患者碘染后均为阳性，早癌及高度异型增生仅有13例，轻中度异型增生19例。目前认为，碘染可明确指示食管粘膜病变存在的部位和范围，但不能鉴别病变的良恶性质。另外也由于碘染的操作时间长，给患者增加了痛苦，给医生造成工作的疲劳和难度，致使碘染未能得以很好推广应用。

NBI的工作原理是通过滤光器过滤掉普通内镜氙灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415nm、540nm的窄带光，415nm的蓝光波长短，穿透粘膜表浅，血红蛋白对光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于显像消化道粘膜表面腺管开口和表浅血管；540nm的绿光穿透力强，对于粘膜下层的血管显示效果好，所以，NBI显示粘膜表面微细结构和粘膜下血管较传统的白光模式内镜清楚，立体感更强[6]。NBI观察正常食管粘膜呈淡青色，放大下可清晰看到表浅血管呈褐色；粘膜下层血管呈蓝绿色，因此 NBI被称为电子染色内镜，它能清晰观察病变部位的范围、表面结构、粘膜下血管及腺管形态，尤其强调蓝光着重显示粘膜表面毛细血管的形态结构。无论是早癌、恶性息肉、还是粘膜异常增生、炎症或多或少都伴有血管增生，病灶表面的纹理和周边正常的组织也不相同[7]。由于良性病变血管增生相对较少，病变区域褐色不明显或较淡，而食管癌的毛细血管异常丰富，在病变早期即出现，NBI下显示病变区域呈明显的褐色，与周围正常粘膜有着明显对比，放大观察可以更清晰识别界限，能够观察到在褐色区域内密集增生的异形IPCL的形态， IPCL改变是鉴别癌与非癌组织和诊断癌浸润深度的主要手段。 IPCL-IV至V2型为高度异型增生及粘膜内癌，是内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜下粘膜剥离术(ESD)的绝对适应证。IPCL-V3型是EMR或ESD相对适应证，IPCL-Vn型应选择外科手术治疗 [8]。

本文研究显示：1、NBI较普通内镜发现病变率高（P<0.05），尤其1例高度异型增生因病灶表浅、范围小而被普通内镜漏诊。2、NBI对病变的检出率低于碘染色（P<0.05），但其漏诊的主要是低度恶性倾向的病变，对于高度异型增生及早癌发现率与碘染相同。3、NBI检查不能判断病变的良恶性质，但在NBI联合放大内镜指导下，结合IPCL分型可以初步判断病变的良恶性质，提高对于恶性病变检出率 ，本文IPCL为II-III者多为低度恶性倾向性病变(87.5%)； 早癌及高度异型增生病变多在 IV-V2型（92.3%），从而避免了既往活检的经验性和盲目性，可以有针对性进行活检，并对病变的深度做出初步判断，从而对指导治疗方式起到重要作用，本研究对6例早癌及7例高度异型增生经超声内镜证实病变位于粘膜层，12例行EMR，1例行ESD治疗，术后标本病理证实浸润深度未超过粘膜肌层。4、NBI及放大操作简便，只需按动一个按钮即可在普通模式和NBI模式间快速转换，对操作者要求不高，对指导第一块活检有重要意义, 从而提高活检的准确性、阳性率。5、本研究对早癌及高度异型增生的检出率较高，考虑其为NBI结合放大内镜及碘染后对提高病变部位活检阳性率有关，且操作者为经验丰富的内镜医生。

2004年Yoshida等首先报道了NBI在食管疾病中的运用，4l例浅表食管鳞癌和异型增生的患者进入研究. 结果显示放大内镜联合NBI能显著增强毛细血管与背景粘膜的色彩对比性，提高食管早期鳞癌的诊断正确率，NBI图像与普通内镜图像比较， NBI图像更清晰，乳头内毛细血管袢的显示更清楚， 对病变的浸润深度做出相应的判断，与组织病理学的吻合率达85%[9]。

NBI亦有诸多不足之处：1、食管清洁度对判定结果有影响，因此检查前应充分冲洗食管粘液并吸净。2、粘膜表面出血影响其观察效果。3、IPCL分型目前尚缺乏统一的标准。4、IPCL分型受主观因素影响较大，对判定病变性质及深度很重要，需要操作者有一定的经验。

总之，NBI操作方便，其与放大内镜结合能提高对食管病变的检出率、良恶性质识别能力、判断病变深度、对病灶进行组织学靶向活检以提高活检阳性率及准确性、指导治疗方法具有非常重要的作用，值得临床推广应用。

参考文献

1 Parkin DM ,Bray FI,Devesa SS.Cancer burden in the year 2000.The global picture .Eur J Cancer 2001:37 Suppl 8 :S4-S66.

2 Song ZB，Gao SS，Yi XN，et a1．Expression of MUCl in esophageal squamous—cell carcinoma and its relationship with prognosis of patients from Linzhou City，a high incidence area of northern China[J]．World J Gastroenterol，2003，9：404—407．

3 Inoue H, Kumagai Y, Yoshida T, et al. High-magnification endoscopic diagnosis of superficial esophageal cancer. Digest Endosc ,2000,12:32-35.

4 王国清．癌前病变研究——控制食管癌发展的关键．食管外科.2003，12(4)：152～153

5 王贵齐，魏文强，吕宁，等.应用内镜下碘染色在食管癌高发区进行普查的意义.癌症，2003，22：175-177.

6  Gheorghe C .Narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of malignant and premalignant gastrointestinal lesions [J].J Gastrointestin Liver Dis,2006,15(1):77

7  Lambert R ,Kuznetsov K,Rey JF.Narrow-band imaging in digestive endoscopy.Scientific world Joumal,2007,7:449-465.

8  井上晴洋，佐藤嘉高．工藤遣英．NBI画像c二上为咽顽·食道扁平上皮颁域I二拓Ct弓内棍镜的昊型度·内棍筑的深逵度掺断一IPCL-，{夕一二／分颊∥田尻久雄．特殊光I二上否内棍鲮7，h亏灭一NBI·AFI·IRI轸断。最前缘．日本：日本／于一f力儿七y夕一，2006：36—49．

9  Yoshida T，Inoue H, Usui S, et al. Narrow-band imaging system with magnifying endoscopy for superficial esophageal lesions. Gastrointest Endosc,2004,59:288-295.