关于发泡实验

Q、发泡实验怎么样才算是阳性的？如果在推糖10秒后再出现栓子信号有意义嘛？

A：我们现在用的是生理盐水，为了微泡持久一些，可以回抽一点儿病人自体血混合。

  其实，糖也行，有几点不太好，高糖粘稠不容易反复抽吸、对脑梗急性期或糖尿病病人不太合适。

判断标准：自団注结束后开始计时，在一定时间之内MCA出现微栓子信号（MES），就算是阳性（1个或多个MES），这个时间可以采用 40s（敏感性高），也可以采用20s，时间越短内出现的（如11-14s），特异性越高。报告上描述是否阳性、监测血管、出现时间、MES数目、持续时间、平静和Valsalva动作的发泡情况、重复操作次数。根据MES数目对分流大小分类：小分流，1-10个MES ；中分流，10-25；大分流：25以上：淋雨状和帘状。

Q、未见到卵圆孔未闭（PFO）发泡实验出现微拴子是否可靠？如果可以机制是什么？

A：TCD发泡阳性，提示有右向左分流通道，比如卵圆孔未闭，也可能是其它心内右向左分流（房缺、室缺等）、肺动静脉瘘（PAVF）。从发生概率上PFO常见，正常人群存在率约30%。

临床上遇到TCD发泡阳性，而经胸超声心动图（TEE）+声学造影未见PFO，可能原因如下：

（1）存在其他心内分流途径，经胸超声心动（TTE）就很容易诊断。（2）TCD发泡短时间内出现大量分流，可能有PAVF，进一步查肺CTA。TCD发泡少量分流，可能是微小的PAVF，有的做CTA或造影也诊断不了，这种微小PAVF往往也不会导致临床意义的栓塞，可以观察。（3）存在很小的PFO，TEE漏诊，往往也不会导致临床意义的栓塞，可以观察。

TCD发泡阴性（安静和Valsava动作都阴性），可以不考虑PFO。因为该检查非常敏感，甚至比TEE声学造影还要敏感，至少不低于TEE声学造影。不需要再做TEE证实。

Q、卵圆孔未闭与偏头痛相关的文献报道不少，如何判断它们在什么情况下是直接相关的？发泡实验的栓子多少需要治疗？保守治疗和介入治疗的具体要求是什么？

A：关于PFO和偏头痛的研究也是一个小热点。总体说，偏头痛患者的PFO发生率高于一般人群，大分流出现比例也高于一般人群。这个特点，在有先兆偏头痛人群较无先兆偏头痛更明显。但是并不是一一对应关系。我理解偏头痛也是个临床症状诊断，是很多原因导致的一个症状，比如CADASIL、MELAS的偏头痛发生率也会高，PFO分流只是其中一小部分原因。对于个体来说，很难判断是否直接相关。不过我们确实发现，做发泡实验时有少数几个偏头痛患者诱发出了偏头痛发作。关于PFO封堵和偏头痛发作的研究也有。

按照目前指南，对于缺血性卒中或TIA伴PFO，建议抗板；缺血性卒中或TIA伴PFO以及静脉源性栓塞，可以抗凝，抗凝禁忌是可以下腔静脉滤器；原因不明的缺血性卒中或TIA伴PFO，如果没有深静脉血栓（DVT）的证据，现有证据不推荐行PFO封堵术；原因不明的缺血性卒中或TIA有PFO及DVT者，依据DVT复发风险，可以考虑PFO封堵术。

对于缺血性卒中和TIA，主要是针对有没有深静脉血栓、高凝原因进行检查，如有DVT、或有短期不能消除的高凝原因，可以选择抗凝（具体时间根据高凝病因确定）；如果没有，抗板。嘱尽量避免做Valsava动作（憋气用力动作）。

发泡实验的栓子多少需要治疗？虽然大量分流较小分流与脑梗更相关，可能应该治疗更积极一些。但是，“一发现PFO就肯定是病因，缺血性卒中或TIA发现PFO就需要封堵”肯定是不对的。要注意避免可能会出现的介入过度治疗。