近年来，甲状腺癌的治疗模式已经发生改变，仍然对所有的甲状腺癌都“一切了之”已不再符合患者利益最大化的原则。对于低危微小乳头状癌，主动观察作为一部分患者的首选治疗方案，已被多国指南所推荐。

1. 观察过程中，肿瘤有多大的概率发生进展?

最早提出主动观察的日本Kuma医院在30年前（1993年）就开始了对低危微小癌进行观察的研究，并在2003年和2010年发表了其成果，可以说引领了甲状腺癌治疗领域的一场革命。在他们2014年的论文中，1235例经过穿刺病理证实的微小癌患者平均随访了5年（18-277个月），其中7.1%的患者发生了疾病进展。这里面包括58例（4.6%）肿瘤增大（≥3mm），19例（1.5%）淋巴结转移和43例（3.5%）达到临床有意义的疾病（肿瘤大小达到12mm或出现可见的淋巴结转移）。在观察满10年的病例中，发生这三种进展的比例分别是8.0%, 3.8%和6.8%。所有病例中没有患者发生远处转移或死于甲状腺癌。通过多因素分析发现，年轻的患者发生进展的比例要略高一些，在40岁以下的169例患者中，14例肿瘤增大，9例发生了淋巴结转移。

另一项来自美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的研究纳入了291例患者，除了微小乳头状癌以外，还包括直径不超过1.5cm的低危肿瘤。中位随访时间为25个月，11例（3.8%）患者肿瘤直径增大达到或超过3mm，其中2年内2.5%进展，5年内12.1%进展。而最近发表的是来自韩国的多中心前瞻性研究(MAeSTro)的中期结果，这项研究始于2016年，纳入了706例低危微小癌患者，肿瘤进展的定义更加严格，包括：⑴任何一个经线长度增加≥3mm；⑵任何两个经线长度同时增加≥2mm；⑶侵犯甲状腺周围器官；⑷出现细胞学证实的淋巴结转移或影像学可疑的远处转移。平均随访时间41.4个月，其中57例（8.1%）出现肿瘤体积增大，9例（1.3%）出现新发淋巴结转移，3例（0.4%）侵犯周围器官，总的进展比例为9.6%。观察满2年时患者进展的比例是5.3%，满5年进展的比例是14.2%。相比之下，年龄小于30岁，男性和肿瘤≥6mm的患者发生肿瘤进展的比例要稍高一些。

我们国内也有类似的观察研究，出于多方面原因，纳入的大多是超声影像可疑恶性的微小癌患者。已经确诊的尚且可以观察，还没确诊的就更不用担心。这些研究也从另一个角度说明，很多患者甚至医生担心的“穿刺会刺激肿瘤加快生长”的说法是不攻自破的。相反，这些研究中有少量患者观察到了肿瘤的缩小甚至消失，具体原因还不清楚。总体来说，不同种族和人群之中，观察三五年发生进展的概率大致都在十分之一左右。当然，这只是客观存在的数字，如果你觉得这个概率难以接受，手术也是合理的选择。但要知道，手术也并非一劳永逸，仍然会有1%左右的复发概率，定期复查是必不可少的。学术界之所以认为观察是安全的，主要是看进展之后会产生什么样的结果。

2. 观察过程中发生进展，会不会错过手术时机，会不会影响生存期?

这是患者决断时最大的顾虑。可以说，从目前国内外所有的研究队列得到的结果来看，没有一例患者在观察的过程当中发生远处转移，也没有一例患者的肿瘤发展到无法切除干净的程度，即使是侵犯周围器官，像前面韩国的研究，也多是侵犯甲状腺表面的肌肉，没有因为侵犯喉返神经导致声带麻痹，当然，也没有一例患者死于甲状腺癌。要记住，观察并不是置之不理或放弃治疗，甲状腺乳头状癌的生长非常缓慢，在规定的时间内进行复查和重新评估，完全可以让肿瘤的生长在可控范围之内，在它刚刚苏醒时把它扼杀，当然，如果它愿意继续休眠，我们还可以和它和平共处。

3. 如果等肿瘤发生进展了再做手术，会不会因为手术范围扩大而增加术后并发症？

理论上会，比如原来可以做半切的患者需要全切，原来不用清扫淋巴结的患者需要做淋巴结清扫。这也是我们作为医生要提前告知的风险。然而真实世界的经验证明，这种差别并不明显。同样是近期发表的一项来自日本Kuma医院的研究，总结了2005-2019年期间的4635例低危微小癌患者，其中1739例在确诊后立即手术，2896例则选择了观察，在观察的患者中，242例（0.8%）在1年或更长时间以后转为了手术治疗。转为手术的原因包括肿瘤进展72例（包括肿瘤增大或出现淋巴结转移），合并其他甲状腺或甲状旁腺疾病61例，因为患者或医生的主观意愿手术109例。比较诊断后立即手术和观察中转为手术的这两组患者，术后的不良事件，包括需要补充甲状腺素，术后伤口血肿，暂时性或永久性低钙血症和声带麻痹等，发生率并没有明显不同。如果比较诊断后立即手术和选择观察的这两组患者（无论是否转为手术），立即手术的患者不良事件发生率则明显升高。不管是立即手术还是延迟手术，术后的复发率和生存期没有差别，所有患者都没有发生远处转移或死于甲状腺癌。这说明，延期手术和立即手术效果一样，没有增加额外的风险。如果运气不太差，也很有可能躲过这一刀。

当然，并非所有的微小乳头状癌都可以观察，以上这些研究的适应症需要严格把握，既要看肿瘤的位置，又要看全身情况，是一个复杂的问题，需要由专业的医生来判断，本文不再展开讨论。

参考文献：

1. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid. 2014;24(1):27-34. doi: 10.1089/thy.2013.0367.

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