缺血性脑血管病

【定义】脑由两侧的颈内动脉和椎动脉供血，两侧颈内动脉供血约占脑的总供血量的80%～90％。当其中一条动脉狭窄，而侧支循环不良，就会使局部或全脑的脑血流量（CBF）减少，当超过临界水平时，就会产生脑缺血的临床症状。当动脉内径狭窄超过原有管径的50％时，相当于管腔面积缩窄75％，即可认为是足以影响血流量的狭窄程度，也就是具有外科意义的狭窄。造成脑动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，多数狭窄发生在颈内动脉，尤其是它的起始段和虹吸部。北京协和医院神经外科许志勤

【诊断依据】

1?临床表现

（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA为缺血引起的短暂性的神经功能缺失，在24小时内完全恢复。颈动脉狭窄的TIA表现为病人突然发作的一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍，有的有失语和偏盲，有的发生一过性黑，表现为突然单眼失明，持续2～3分钟，很少超过5分钟，然后视力恢复。

（2）可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：是一种局限性神经功能缺失，持续时间超过24小时，但在三周内完全恢复，神经系统检查可发现阳性局灶性的神经缺失体征。

（3）进行性卒中（PS）和完全性卒中（CS）：脑缺血的症状逐渐加重，超过6小时才达到高峰，有的在1～2天才完成其发展过程，脑内有梗死灶存在。完全性卒中症状发展迅速，在发病后数分钟至1小时内达到高峰，至迟不超过6小时。

2?辅助检查

（1）脑血管造影：脑血管造影可以显示动脉的狭窄程度、粥样斑块和溃疡，管径狭窄程度达到50％，说明管腔横截面积减少75％，如狭窄处呈现细线征，则管腔面积已减少90%～99％。

（2）超声检查：超声检查是一种非创伤性的检查方法，B型超声可以判断管腔是否有狭窄、斑块等情况，多普勒超声可探测颈部动脉的峰值频率和血流速度，可借以判断颈内动脉狭窄的程度。但这种方法假阴性率很多，只能作为参考。

（3）磁共振血管造影（MRA）：MRA是一种非创伤性的检查方法，可显示颅内外脑血管的影像。MRA诊断颈动脉分叉部重度狭窄的可靠性为85%～92％，对狭窄的严重性估计过度。与超声探测结合起来分析，与脑血管造影的符合率可大为提高。

（4）CT血管造影（CTA）：用螺旋CT进行三维重建是近年来发展的一种非侵袭性的脑血管的检查方法。与常规脑血管造影的诊断符合率可达89％。其缺点是难以区分血管腔内的造影剂与血管壁的钙化，因此对狭窄程度的估计不够准确。

（5）其他方法：其他方法包括眼球气体体积扫描法和局部脑血流量测定等。眼球气体体积扫描法是一种间接测量眼动脉收缩压的技术。脑局部血流量测定可以确定低灌注区的精确部位，测定低灌注的水平，估计脑组织功能是否可以通过提高脑血流得以改善。

【治疗原则】颈动脉狭窄的外科治疗方法很多，主要包括动脉架桥术、动脉内膜切除术、球囊血管成形和支架治疗等。

1?动脉架桥术动脉架桥术是治疗大动脉闭塞的常用的外科方法，治疗颈动脉狭窄的主要方法为颈总动脉?颈内动脉架桥术，锁骨下动脉?颈内动脉架桥术，主动脉?颈内动脉和锁骨下动脉架桥术，主动脉?颈总动脉和颈内动脉架桥术等，架桥所用的材料为涤纶制成的人造血管，较小的动脉之间也可用大隐静脉。

2?动脉内膜切除术

（1）手术适应证：决定颈动脉内膜切除术的适应证应根据两个条件，即血管病变情况和临床表现。

1)血管病变情况：根据颈动脉狭窄的程度和范围，有无对侧颈动脉狭窄，有无溃疡和溃疡的大小。溃疡深而面积大时易发生脑栓塞，而且有溃疡者手术中发生并发症的危险要大得多。

2)临床表现：①有TIA发作者，为防止以后发展为完全性卒中；②完全性卒中，有轻度神经功能缺失，为改善症状和防止再次卒中；③慢性脑缺血病人，为改善脑缺血和防止发生卒中；④无症状性血管杂音病人。

（2）禁忌证：有下列情况者内膜切除术的效果不良：

1)脑梗死的急性期，因重建血流后可加重脑水肿，甚至发生脑内出血；

2)慢性颈内动脉完全闭塞超过2周者，手术使血管再通的成功率和长期通畅率很低；

3)有严重全身疾病不能耐受手术者。

（3）手术：手术一般采用全身麻醉，术中应用脑保护剂和监测，切除动脉内膜和斑块后根据条件缝合动脉壁、采用动脉壁补片成形术和安置分流管。手术完毕后用鱼精蛋白中和肝素或术后继续应用5～7天，但必须妥善止血并密切监测凝血机制。

（4）手术后并发症：手术的并发症包括心血管并发症，神经系统并发症，切口部血肿，脑神经损伤，补片破裂和高灌注综合征等。

（5）手术效果和评价：据多中心研究的统计，颈动脉内膜切除术的手术死亡率为0～5％，围手术期卒中的发生率为1?5%～16％。颈动脉内膜切除术的预防意义大于治疗意义。具有发生缺血性卒中高危险因素的颈动脉狭窄病人，手术后可减少卒中的发生率。手术可较对照组的危险性下降17％，术后18个月对总危险的再度评价仍然比非手术组低7％。

3?血管内治疗随着介入神经放射学的发展，血管内治疗的器械和材料的更新，颈动脉狭窄的血管内治疗正在日益受到重视。其中动脉内支架治疗是一种主要的治疗方法。支架放置的主要适应证大体与颈动脉内膜切除术相同，主要并发症和问题是术后的栓塞，支架移位和再狭窄。这种治疗的长期疗效尚需长期的观察和多中心的临床研究证实。