二甲双胍是首选吗？剂量怎么定？

《西太平洋地区糖尿病前期管理专家共识》出炉！| 指南共识

导读：近日，《西太平洋地区糖尿病前期管理专家共识》于《国际临床实践杂志》在线发表。本共识由来自中国、韩国、印度等国的11位糖尿病领域专家共同撰写，通讯作者是来自我国北京大学人民医院的纪立农教授。（文末附共识原文下载链接，或点击“阅读原文”下载）

共识主要包括以下四个部分：

1.西太平洋地区糖尿病前期的流行病学

2.糖尿病前期的诊断和分类

3.糖尿病前期干预措施建议

4.药物经济学

本文选取大家比较关心的“糖尿病前期干预措施建议”章节进行了编译，核心内容包括“生活方式干预作为糖尿病前期预防的基石”、“启动药物干预时应优先选用二甲双胍”、“二甲双胍的推荐使用剂量”等，供各位参考。

对糖尿病前期患者应进行5方面干预

这5方面分别为健康教育（多了解）、饮食控制（少吃）、运动（多运动或增加体力活动）、监测（定期监测血糖）、药物治疗（及时服药）。不过，迄今为止积累的所有有关糖尿病预防的临床证据都是在IGT（包括IGT+IFG）人群中进行的，这些证据是否可推广到单纯的IFG患者人群中尚不清楚。

专家建议：

1）强烈推荐生活方式干预作为糖尿病前期预防的基石；

2）如果生活方式干预在3 - 6个月后效果不佳，建议进行药物干预；

3）药物应优先选用二甲双胍。只有当患者伴有ACS（急性冠脉综合征）、对二甲双胍反应不佳、不耐受或存在禁忌症时，才考虑使用阿卡波糖；

4）建议3 - 6个月随访，至少每6个月进行一次血糖监测。

糖尿病前期干预之药物干预

药物干预可以降低糖尿病前期患者患糖尿病的风险。虽然短期药物干预可能会导致经济负担的增加，但可有效地延缓疾病进展，改善血压、血脂等代谢指标。

1.双胍类（二甲双胍）

二甲双胍是治疗糖尿病前期最常用的药物之一，安全性和有效性已被证实，对BMI和血脂也可带来有益影响，此外，可将IGT患者罹患T2DM的风险降低45%，其对糖尿病的预防作用与强化生活方式干预相似。

专家建议，二甲双胍的起始剂量为500毫克/天，根据需要滴定剂量至最高2000毫克/天。如果患者对二甲双胍反应性差、不耐受或存在禁忌，可考虑替代治疗（如阿卡波糖），建议随访3-6个月。此外，二甲双胍缓释制剂可能会带来更好的依从性和改善副作用。

2.α-葡萄糖苷酶抑制剂

研究表明，在IGT患者中，阿卡波糖和伏格列波糖治疗可有效降低2型糖尿病的风险。STOP-NIDDM研究表明，阿卡波糖在3.3年内可将IGT患者患糖尿病的风险降低25%；ACE研究显示阿卡波糖能显著降低冠心病患者的糖尿病风险，但不能降低主要心血管不良事件的风险。

作为单一疗法使用，阿卡波糖不会引起低血糖，但eGFR＜25ml/（min·1.73m^2）的患者应避免使用阿卡波糖。

3.其他药物

噻唑烷二酮类（TZDs）：ACT NOW研究表明，与安慰剂相比，吡格列酮可将IGT进展为糖尿病的风险降低72%，但会带来体重增加和水肿的风险。

二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）：DPP-4i也可用于预防和治疗糖尿病前期患者。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：与生活方式干预相比，利拉鲁肽对糖尿病前期或早期2型糖尿病患者的内脏脂肪减少、β细胞功能改善有显著效果，体重减轻明显。

钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）：这是一类新型口服降糖药物，通过抑制肾脏近端小管的葡萄糖重吸收和增加尿液中的葡萄糖排泄来降低血糖，与胰岛素分泌无关。

III期试验表明，SGLT-2i（包括卡格列净、恩格列净和达格列净）不仅可以控制高血糖，还可以减少T2DM患者的心血管和肾脏事件。临床前研究表明卡格列净可预防糖尿病前期疾病进展。

基础胰岛素：基础胰岛素可维持正常空腹血糖水平，可能有利于降低患者的心血管风险。在一项临床试验中，12537名既往伴有心血管疾病的IFG、IGT或T2DM患者随机接受甘精胰岛素（空腹血糖目标＜95 mg/dL）、标准护理、n-3脂肪酸或安慰剂干预。

结果表明，甘精胰岛素对糖尿病前期患者心血管结局和癌症风险的影响是中性的，但它降低了新发糖尿病风险。

其他：除上述药物外，临床上还普遍使用减肥药物，这些药物在减肥和控制血脂方面的作用更为明显，可防止糖尿病前期患者进展为糖尿病。

干预措施之健康教育

建议IFG和/或IGT高危人群及其家庭成员每年接受系统化的糖尿病知识教育，应知晓糖尿病前期的定义、筛查方法、危险因素和预防方法等，以提高疾病管理的依从性和效果。研究指出，接受生活方式教育糖尿病前期患者患糖尿病的风险较低。此外，研究证实，教育干预可以帮助2型糖尿病（T2DM）患者改善血糖控制。

糖尿病前期干预之生活方式干预

有效的生活方式干预可以降低患糖尿病风险。目前推荐以健康教育和咨询结合为基础的生活方式干预作为糖尿病前期患者的首选方法，可将糖尿病的发生率降低25%-63%。

由于饮食文化和生物学特征的不同，很难对饮食和运动做出统一的具体推荐，但实现减肥目标（5%-10%）是最重要的指标之一。

糖尿病前期干预之运动干预

生活方式干预是糖尿病前期患者的有效干预措施。大多数指南（如美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会指南、中国糖尿病学会指南、日本临床实践指南、韩国糖尿病治疗指南和印度糖尿病研究学会的临床实践）都推荐进行医学营养治疗和运动以降低罹患糖尿病的风险。

肥胖或超重者应保持体重（目标BMI＜24 kg/m^2）或减重5%-10%。泰国的一项研究表明，12周的生活方式教育干预加或不加部分膳食替代，可改善肥胖患者和代谢综合征患者的体重和代谢综合征。此外，联合干预组的患者获得额外的体重减轻和血糖益处。

大庆糖尿病预防研究表明，与未经干预的患者相比，糖尿病前期患者在积极干预期间患糖尿病的罹患风险降低51%，20年后发病率降低43%，并且这种生活方式干预的益处是永久的。

糖尿病前期干预之饮食控制

一项系统综述显示，饮食干预、运动或两者兼有均可以降低IGT患者进展为T2DM的风险。此外，对于中国老年T2DM患者，基于手机的远程医疗应用程序（提供药物、饮食和运动方面的建议）可能有助于控制血糖。

在菲律宾，使用技术和短消息服务，提醒人们正确选择食物和份量，以及遵守锻炼计划，也被证明能有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）。

除运动和饮食外，糖尿病前期患者还需要监测和控制其他可能的危险因素，如血脂异常、高血压、谷丙转氨酶、高尿酸血症和蛋白尿。

 对糖尿病高危人群的筛查

存在以下危险因素的糖尿病高危人群进行筛查，是早期发现糖尿病前期和预防糖尿病的必要手段：年龄≥40岁，糖尿病前期病史，超重或肥胖，久坐生活方式，一级亲属2型糖尿病家族史，巨大儿分娩史，妊娠期糖尿病（GDM）史，高血压，血脂异常，动脉粥样硬化性心脑血管疾病、类固醇糖尿病史、多囊卵巢综合征、长期抗抑郁治疗、长期使用特殊药物（如糖皮质激素）和黑棘皮病。

儿童和青少年的肥胖是成人糖尿病的重要危险因素之一，肥胖率40年来全球范围内已上升了10倍以上。因此，对于儿童和青少年的糖尿病前期也需要特别关注。

2018 ADA指南建议，应考虑对超重/肥胖儿童和青少年（年龄和性别的BMI＞第85百分位，身高体重＞第85百分位，或体重＞理想身高的120%）以及那些有额外糖尿病风险因素的儿童和青少年进行血糖筛查