原创 肝癌手术切除后如何预防肿瘤复发?
2023年04月09日 【健康号】 朱小东     阅读 1144

对于没有高危复发因素的病人,定期复查就可以了。如果有高危复发因素,则推荐介入或者 T+A 等方案预防复发。

这里说的肝癌指的都是“肝细胞癌(HCC)”,肝内胆管癌需要另外讨论。

无论是早期还是晚期的肝癌,手术后都有一定的比例会出现肿瘤复发。据统计,肝癌手术后复发的可能性高达 70%。但是患者或者家属也不要被这个数据给吓到,因为多数患者在复发后还有再次根治性治疗的机会,所以长期生存往往可以保障。按照我们科室(复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科)的统计,在我们科里接受手术切除的肝癌病人,手术后 5 年的生存率达到了 64%。也就是说,有大约三分之二的病人可以生存达到 5 年以上。我们很难精确地预测某一个病人手术后的生存时间,但可以通过手术时的肿瘤情况大体判断患者的长期生存情况。


那我们能做些什么,帮助减少肿瘤复发呢?

首先,肝癌病人手术后都不需要接受化疗,这点病人和家属都可以放心,不会受化疗的苦。


目前,能确切地减少肝癌术后复发的治疗比较有限,国际上受到广泛认可的治疗更少。按照我国卫健委的原发性肝癌诊疗指南,对于存在高危复发因素的肝癌患者,手术后接受 1-2 次介入栓塞(TACE)治疗可以减少复发,延长生存。有报道显示,手术后接受一两次肝动脉灌注化疗(HAIC)也可能可以达到类似的效果。那什么样的病人是高危复发的病人呢?一般认为,具有这些特征的病人,手术后容易出现复发:

  • 肿瘤直径超过 5cm;

  • 肿瘤超过 1 枚;

  • 存在微血管癌栓。手术切除的标本送到病理科进一步检查,在显微镜下可以看到肿瘤周围的血管里存在肝癌细胞;

  • 切缘不满意。在手术过程中,外科医生一般都尽力在切除肿瘤的同时切除肿瘤周围一部分正常肝脏组织。但有些时候,肿瘤临近大的血管或者肝硬化比较重,无法达成比较满意的切缘,这种情况也算是高危复发的因素。有没有满意的切缘,需要咨询主刀医生。

  • 极高危复发的情况: 初始肿瘤分期比较晚,例如手术切除的时候已经有了大血管癌栓(门静脉、肝静脉甚至下腔静脉癌栓形成),这类病人的复发风险非常高。


那肝癌手术后需要靶向或者免疫治疗吗?目前靶向和免疫治疗在晚期肝癌的治疗中取得了很大的进步,但这些药物用于预防肿瘤复发证据还比较少。近期,有研究显示,对于存在上述高危因素的病人,手术后使用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(俗称“T+A 方案”)可以减少或者推迟患者手术后复发。 但这个方案能不能进一步延长病人生存,目前还不清楚,还需要进一步跟踪研究结果。T+A 方案的用法是,阿替利珠单抗 1200 mg+100ml 盐水,静脉滴注;贝伐珠单抗 15mg/kg+250ml 盐水,静脉滴注。每 3 周为一个治疗疗程,持续用药一年。这项抗肿瘤治疗方案使用起来整体比较安全,对患者的生活质量影响也相对较小。但还是有少部分患者会出现不良反应,需要注意做好副作用的监测,这方面可以参考我的另一篇科普文章“泰圣奇+安维汀治疗有什么副作用?患者和家属能做什么?”


还有一些治疗也可能可以减少肝癌术后的复发。例如,对于上述极高危复发的情况,口服仑伐替尼治疗可以减少肿瘤复发我们有一项研究提示,对于极高危复发的病人,手术后口服仑伐替尼一年,可能可以延长这些患者手术后的复发时间。但这个研究不是随机对照研究,因此这个结果还不是很确定。


PD-1 或 PD-L1 抗体这类免疫治疗可能也可以减少肝癌手术的复发,但因为临床试验还正在做,效果还不确切,可能到了 2023 年年底我们会确切地知道单独使用免疫治疗能不能减少或者推迟手术后的复发。


整体而言,下图是我对手术后预防复发治疗的推荐。对于没有高危复发因素的病人,定期复查就可以了。如果有高危复发因素,则推荐介入或者 T+A 等方案预防复发。 手术后具体使用何种预防复发治疗的方案,还需要听您的经治医生的意见。

CNLC Ia 期指的是:

  • 肿瘤 1 枚,直径不超过 5cm

  • 无肉眼癌栓

  • 无肝外转移

CNLC Ib-IIa 期指的是:

  • 肿瘤 1 枚,直径超过 5cm,或者肿瘤 2-3 枚

  • 无肉眼癌栓

  • 无肝癌转移

CNLC IIb-IIIb 期指的是:

  • 肿瘤至少 4 枚、或存在肉眼癌栓、或存在肝外转移


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