胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）又称左肾静脉压迫综合征，是左肾静脉行经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角时受压而引起的临床症状。常表现为血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索静脉曲张。NCS的主要病因是血管解剖关系异常，不是传统的免疫介导的肾小球肾炎。南京总医院肾脏病科涂远茂

1.病因及发病机制

左肾静脉正常解剖结构与胡桃夹综合征：

正常情况下，下腔静脉位于腹主动脉右侧，右肾静脉直注入下腔静脉，行程短而直。而左肾静脉则需穿行于主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，跨越腹主动脉前方后注入下腔静脉，因此左肾静脉远比右肾静脉长。在正常情况下，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等充填，使左肾静脉不致受到压挤。

左肾静脉受压迫的解剖学原因：

肠系膜上动脉与腹主动脉夹角或问距太小：正常间距为10-20mm，正常夹角25-60°，平均为45°，而某些患者夹角可以减小到6-25°，间距缩短为2-8mm。肠系膜上动脉和腹主动脉之间的通道相对变小，致使正常通过其间然后汇入下腔静脉的左肾静脉受压，导致肾充血，使肾小球对蛋白的滤过增加，并影响肾小球重吸收能力而产生蛋白尿。肠系膜上动脉起源位置过低：肠系膜上动脉在相当于第一腰椎平面由腹主动脉分出后向下走行，与腹主动脉间形成25-60°夹角。如果该动脉起源位置过低，低于第一腰椎水平，就可能使该夹角变小，使左肾静脉受到挤压，回流受阻，肾静脉内压增高、扩张，形成左肾淤血。屈氏轫带过短，悬吊位置过高：十二指肠横部的正常解剖关系是穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角中，并被屈氏韧带所固定，并在第三腰椎前面横过。肠系膜上动脉在相当于第一腰椎平面由腹主动脉分出后向下走行，与腹主动脉形成夹角，十二指肠横段则位于这个夹角之间。由于屈氏韧带过短，悬吊位置过高，使该夹角内器官的压力增大，即可引起左肾静脉压迫的症状。获得牲肾静脉压迫综合征：腹部、盆腔手术摘除某些脏器后，造成后腹膜及肠系膜脂肪组织减少，内脏下垂腹壁松弛。腰椎前突过度，多见于脊柱畸形和手术等造成长期躯体过后伸位，可使夹角变窄，左肾静脉受压。青春期肾静脉压追综合征：当青春期身高速增、椎体过度伸展、体型急剧变化时，可使夹角变窄，左肾静脉受压，淤积的静脉血在静脉窦与肾盏之间形成异常交通或因肾盏穹隆部静脉窦壁变薄破裂而引起相应的临床表现而成为出血的原因，可以引起一系列临床症状。

2.临床表现血尿：左肾静脉受挤压后淤血，黏膜下静脉窦压力升高造成破裂出血。淤血的静脉血管与肾的尿集合系统发生异常交通。肾盏穹窿部黏膜的炎症、水肿等原因引起非肾小球性出血。蛋白尿：由于静脉压高导致肾小球滤过蛋白增加，当超过肾小管重吸收能力时导致蛋白尿。具体发生原因尚不清楚。

疼痛：疼痛是生殖腺静脉系统疼痛综合怔的一种表现，主要表现为腹痛或腰部疼痛，同时可以放射到大腿中后部。慢性疲劳综合征：由于肾静脉与下腔静脉之间的压力梯度升高，导致肾内血管床充血，从而影响肾脏内分泌激素的分泌和调节所致。左肾静脉受压影响生殖静脉出现的症状：男性主要为不同程度的左侧精索静脉曲张。女性可出现不同程度的腰痛、盆腔不适和月经增多等症状。妊娠期血尿：妊娠可加重左肾静脉的压迫，出现血尿或血尿加重。妊娠出现血尿患者应考虑到NCS的情况并加以鉴别诊断。儿童蛋白尿:儿童期蛋白尿可以是胡桃夹综合怔的临床表现。有学者认为儿童胡桃夹征为青春期的暂时现象，预后良好。因患儿随年龄增长，有效的侧支循环建立可使淤血得到改善，同时肠系膜上动脉起始部周围脂肪组织增加，均使肾静脉局部受压程度缓解，血尿随之消失，无需特殊治疗。但鉴于某些诱因如剧烈运动、感冒可诱发血尿或使血尿反复发作，故应避免上述诱因，使儿童顺利成长度过青春期。

3.诊断

胡桃夹现象与胡桃夹综合征是不同的概念。“胡桃夹现象”作为解剖结构并不一定引起临床症状，也许属于正常的解剖变异。因此胡桃夹综合征的诊断是排他性诊断，即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在“胡桃夹”结构，同时排除其他可能引起临床症状的病因。

目前较为公认的诊断指标为：a.尿红细胞形态为非肾小球源性（即尿中红细胞形态正常大于90%），肾小球肾炎血尿为多形性。b.尿中钙排泄量比正常（Ca/Cr小于0.20）。c.膀胱镜检查为左侧输尿管喷血。d.肾活检正常或轻微病变。e.腹部B超、CT和MRI表现为左肾静脉受压、扩张。f.排除其他可能引起血尿的病因（需在肾脏专科医生的指导下进行排查）。

胡桃夹综合征诊断的“金标准”是左肾静脉造影，测量其远端与下腔静脉的压力差＞0.49kpa以上，即可确诊。但血管造影是有创检查，临床不作为首选，相比之下B超检查方便易行是最常用的检查手段。多普勒B超检查在仰卧位、直立位、左侧卧位、右侧卧位时受压的左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊。
4.治疗：分为保守治疗、手术治疗以及介入治疗3种形式。保守治疗：轻度无症状血尿者、年龄小于18岁的年轻患者倾向于保守观察治疗，至少观察2年时间。间断性疼痛伴或不伴有镜下血尿（无贫血）的患者，可以暂不予治疗，继续临床观察。随着年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角增大，内含脂肪等组织增多，血尿可自行缓解。患者平时睡眠时可行侧卧位，使肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角错位，减轻左肾静脉受压程度。 手术治疗：目的在于解除左肾静脉压迫、减轻左肾静脉血液瘀滞。由于绝大多数患者可随着年龄增长而自愈，故应严格把握手术适应证。手术适应证如下：a.经2年以上观察或内科对症治疗后症状无缓解或加重。b.出现并发症，如腰部酸痛、头晕乏力等。c.出现肾功能损害、慢性疲劳综合怔或精索静脉曲张并影响生育功能。

介入治疗: 介入治疗创伤小，也可用于已行手术治疗后再发狭窄的患者。但是支架的有效使用寿命对于年轻患者的长期疾病缓解来说是必须要考虑的一个问题。