读完这篇，你的这些问题都有了答案：

• 什么是黄色肉芽肿性胆囊炎？

• 为什么黄色肉芽肿性胆囊炎漏诊和误诊率较高？

• 黄色肉芽肿性胆囊炎的发病机制及常规的影像学、实验室检查？

• 黄色肉芽肿性胆囊炎的外科治疗？腹腔镜手术是否是针对其的首选治疗呢？

黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一类罕见的慢性胆囊炎，其特征性病变是胆囊壁上伴有巨噬细胞和泡沫细胞浸润的严重增生性纤维化。XGC属于良性疾病，但常表现出破坏性的炎症反应，广泛的炎性纤维化导致了胆囊壁的增厚以及多个黄褐色结节的形成，常蔓延至邻近的器官组织。由于XGC与胆囊癌的临床表现和影像学特征具有相似性，临床上XGC常被误诊为胆囊癌，造成了不必要的大范围手术切除，给患者带来了不良的影响。目前XGC的术前诊断多是基于影像学检查，难以术前得到确诊，仍然依赖于术中冰冻活检或术后病理检查以最终明确诊断。开腹或腹腔镜胆囊切除术是治疗XGC的最主要手段，其中，腹腔镜胆囊切除术耗时长、并发症多、中转率高。所以针对XGC，术前诊断和术中决策是外科医生面临的一大难题。

1.发病机制

        尽管XGC的发病机制尚未阐明，但大多数研究认为XGC源于由急慢性胆管结石和胆囊压增高引起的胆管阻塞。胆囊内压力增高以及间质组织胆汁的渗出引发了胆囊黏膜的溃疡和罗-阿氏窦的破裂，进而导致了黄色肉芽肿的形成。这种炎症反应通常累及范围较大，易蔓延至周围的组织器官，与胆囊周围的组织形成大面积的黏附，导致进行手术胆囊切除的难度加大。

2.影像学检查

        针对XGC明确的术前诊断不仅能避免不必要的大范围手术，而且能降低误诊为晚期胆囊癌以致患者无法进行手术切除的可能性。目前的术前诊断主要依靠影像学检查。

2.1 超声

        XGC和胆囊癌的超声表现相似，两者均存在胆囊壁增厚、胆囊壁增厚形态类似以及均伴有胆囊结石,而胆囊黏膜线回声完整、胆囊壁内低回声结节、低水平回声带及病变血流信号不丰富则为XGC的特征性表现，有助于鉴别两者。此外，XGC抗炎治疗炎症消退后，胆囊壁增厚会持续存在，因此US的动态观察也有助于XGC与普通慢性胆囊炎鉴别。临床上由于胆囊壁轻度增厚、胆囊萎缩、肠道气体干扰、超声分辨率低等因素的干扰，缺乏经验的临床医师很难观察到典型的胆囊壁内低回声结节，因此单纯行超声检查极易造成XGC的漏诊和误诊。

2.2 电子计算机X射线断层扫描技术（CT）

        既往研究表明CT显示下XGC和胆囊癌的胆囊壁均可呈弥漫性增厚，强化多呈不均匀强化，两者都易合并胆囊结石，这些征象均不利于鉴别两者。而近年来有研究发现，CT显示XGC胆囊壁增厚程度大约在4mm-18.5mm，多为弥散性。研究还发现，两项调查中CT显示胆囊壁弥散性增厚的XGC患者分别占88.9%和87.8%，局灶性增厚在XGC中少见，而更常见于胆囊癌。此外，XGC中胆囊壁的弥散性增厚多是对称性的，非对称的只占病例数的22.2%。

2.3 磁共振成像（MRI）

        MRI增强扫描能发现XGC的胆囊壁特征性的“夹心饼干” 样强化，并且研究发现XGC在胆囊壁内结节、胆囊壁黏膜线完整、胆管梗阻情况及周围淋巴结肿大方面与胆囊癌相比差异均有统计学意义。XGC由于胆囊壁肌层出现水肿 (由于大量胆汁渗入)而增强较弱，但浆膜层与黏膜层增强明显，呈夹心饼干样；而胆囊癌时肿瘤由黏膜层起源，向肌层及浆膜层破坏，中间肌层难以形成水肿,故无 “夹心饼干样”强化。

        虽然XGC和胆囊癌都易侵犯邻近肝脏组织，导致周围脂肪间隙模糊，但两者侵犯邻近组织的病理机制不同，XGC表现为炎性浸润，邻近肝实质多呈长T2信号表现，主要是炎症细胞增多以及纤维组织增生所致，而邻近肝实质受到炎症刺激充血，肝动脉血流量增多，血流速度增快，导致在增强扫描动脉期呈一过性强化；胆囊癌为癌性浸润，侵及邻近肝组织与胆囊分界不清，增强扫描时多表现为轻度不均匀强化，强化程度较正常肝实质低。此外，Kang等人在研究中证实了弥散加权磁共振成像（DWI）在鉴别XGC和胆囊癌方面的优势。相比于XGC，DWI弥散受限更常见于GBC（68%vs 7%），可以作为XGC和胆囊癌的重要鉴别点。研究还发现XGC的平均ADC值高于胆囊癌，所以可以推断DWI比传统MRI对XGC和胆囊癌的鉴别诊断效能更高。

2.4 其他影像学检查

        Sawada等人通过研究发现PET鉴别XGC和胆囊癌的独特价值，但对于伴有C反应蛋白升高的急性期胆囊炎，正电子发射计算机断层扫描（PET）特异性较差，无诊断意义。另外，还有研究对比了US、CT、MRI诊断XGC的优势，发现MRI优于高分辨力US和CT和高分辨力超声，而高分辨力US优于CT。另外，对于伴有胆石症、非局灶性胆囊壁增厚以及囊腔塌陷的XGC患者，HRUS有独特的诊断价值。鉴于HRUS更加经济且利用度更高，建议将HRUS作为XGC检查和诊断的重要手段。

3.病理学检查 

        许多研究表明，目前多种无创的影像学检查和有创技术可用于区分XGC和胆囊癌，但在临床实践中，两者的鉴别诊断的金标准仍然是组织病理学的检查。XGC的肉眼观特征为胆囊壁异常增厚和腔内多个黄褐色结节形成伴广泛纤维性增生。显微镜下，XGC大多数病例表现为胆囊黏膜上皮缺失，腺体减少或消失，部分形成溃疡。黏膜下及肌层内形成模糊结节，结节由大量增生纤维细胞、纤维母细胞弥散或密集排列，其内有小团状或大片状分布的组织细胞，部分胞浆为泡沫状（胆固醇），部分充满脂色素；可见胆汁及胆固醇裂隙，异物型和Touton型巨细胞成片或散在分布，毛细血管增生、扩张，内皮细胞肿胀，大量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。多数结节与黏膜溃疡相延续，少数与罗—阿氏窦相连接，且见罗—阿氏窦壁破裂。镜下若发现成片的泡沫细胞、组织细胞伴有纤维母细胞和炎细胞组成的特征性肉芽肿性结构，可明确XGC的病理诊断。

        内镜超声（EUS）或针吸细胞学（FNAC）下的穿刺活检是一种可行的鉴别XGC和胆囊癌的手段，获得阳性结果可以确诊胆囊癌,获得阴性结果并不能排除其可能性。大部分胆囊癌与XGC同时存在的病变发生在胆囊颈部区域，可能是由于胆囊压力的升高所引起。因此，通过EUS或针吸细胞学FNAC对胆囊颈和胆囊管仔细的检查能大幅减少对胆囊癌与XGC同时存在的误诊。有研究报道，EUS引导下FNAC诊断的准确性高达93.3%。Rammohan等人还发现，细针穿刺病理检查诊断胆囊癌的准确度为86%，但合并胆囊癌时混杂因素的干扰限制了其在临床上的应用。更重要的是，在不能排除胆囊癌的情况下，穿刺检查增加了肿瘤种植扩散的风险以及并发症的发生率。

4.实验室检查

        Yu等人发现XGC中肿瘤标记物的升高加大了其与胆囊癌鉴别的难度。合并胆管结石胆管炎、胆囊癌以及XGC 本身的某些特点均可能导致肿瘤标记物如CA199升高。目前认为现有肿瘤标记物尚无法作为鉴别XGC与胆囊癌的有力证据。

5.鉴别诊断

5.1 胆囊腺肌瘤病

        胆囊腺肌瘤病继发于慢性胆管阻塞的上皮细胞和平滑肌细胞的弥漫性增生。扩张的罗—阿氏窦导致了腔内憩室的形成，其内含有胆汁、胆固醇、结石等。US能发现胆固醇结晶特征性的反射以及“V形彗星尾征”，MRI的T2加权相则能显示特征性的“珍珠项链征”。此外，胆囊腺肌瘤病的腔内病灶常常较小且呈线性排列，而XGC的腔内结节呈弥漫性分布，覆盖了增厚胆囊壁的大部分区域。并且与胆囊腺肌瘤病相比，XGC并发症发生率更高，如果发现胆囊外的炎性改变应该高度怀疑XGC而非胆囊腺肌瘤病。

5.2 胆囊癌

        尽管根据临床特征和影像学结果准确鉴别XGC与胆囊癌的难度较大，但部分特征性影像学表现有助于区分两者。有研究发现了CT鉴别XGC与胆囊癌的重要特征，即在XGC的CT表现中，胆囊壁上会出现弥漫性增厚、黏膜上皮连续性排列、低密度的结节、无肉眼的肝脏浸润和肝内胆管的扩张，研究者发现，若出现三种以上上述特征，诊断XGC的准确性会大幅提高。另外，研究发现淋巴结肿大更常见于胆囊癌，58.9%的胆囊癌会出现腹膜后的淋巴结肿大，而只有10.2%的XGC患者会有轻度淋巴结增大（直径1-1.5cm）。需要强调的是，有学者认为XGC为癌前病变，依赖于致癌基因BCL-2和c-myc的激活，而非通过抑癌基因通路，但Takada等人认为，XGC本身不能直接导致胆囊癌的发生，长期炎症反复刺激是公认的癌变基础；且分子遗传学研究未发现XGC中p53基因突变，提示两者并非直接因果关系。即使不能证明XGC为癌前病变，调查发现XGC与GBC同时存在的可能性约为10%，大部分确诊的XGC和胆囊癌均是切除术后活检发现的。所以，在鉴别XGC和胆囊癌时应该慎重，即使是术前已诊断为XGC，术中也应该予以仔细的观察，必要时取切片进行活检等待结果，以指导此后的术式。

5.3 胆囊放射菌病

        在CT和超声上，胆囊放射菌病常表现为浸入周围组织结构的团块，很难与XGC和胆囊癌鉴别。对于难以确诊的患者，细致的临床、影像学随访以及影像学引导下的引流或穿刺有助于该病的诊断。

6.外科治疗

        目前腹腔镜胆囊切除术LC是治疗胆囊疾病的金标准，但对于XGC，腹腔镜下的手术时间长、并发症发生率高，转为开放性胆囊切除术的中转率约为10-80%。故在临床上首选开腹胆囊切除术。此外，鉴于胆囊三角的解剖位置复杂，以及肝硬化患者胆囊窝部位出血风险增加，实施部分胆囊切除比完全胆囊切除更加实用，前者保留了部分hartman袋、胆囊颈和依附于肝脏的胆囊前壁。

        由于XGC胆囊壁的增厚以及病灶破坏性的炎症反应，常对术者在术中造成进展期胆囊癌的假象，因此建议在术中进行冰冻切片检查或FNAC以证实XGC，并排除胆囊癌。对于不存在邻近器官浸润的患者，这些检查结果可能会改变手术策略（如将单纯胆囊切除术转变为联合肝切除的胆囊切除术）。考虑到胆囊三角解剖位置的复杂性，术中欲完整切除胆囊难度较大，并且手术时间会有一定的延长，术后并发症的发生率高达20%，住院时间也会相对增加。

        当术中发现胆囊炎症与周围肝脏及组织黏连较为严重，且尚未排除胆囊癌时，笔者认为应该扩大切除范围，根据肿瘤完整切除的原则切取样本进行术中冰冻活检。若病理结果证实是胆囊癌，再根据分期实施包括淋巴结清扫在内的胆囊癌根治术，即使结果是XGC，也有效地控制了炎症，减少了复发的机会；与之相反，若此时采取保守的切除范围，导致腹腔内癌细胞的种植扩散，那么患者将可能面临二次手术，延误了最佳的手术时机，造成严重的后果。

结语

黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一类罕见的慢性胆囊炎，占所有胆囊炎症的1.46-5.0%，多数为中老年患者，术前检查难以确诊，依赖于病理学活检。其特征性病变是伴有胆囊壁巨噬细胞和泡沫细胞浸润的严重增生性纤维化。尽管XGC属于良性疾病，但常表现出破坏性的炎症反应。由于XGC与胆囊癌临床表现，影像学特征类似，临床上XGC常被误诊为胆囊癌，造成了不必要的大范围手术切除，给患者带来了不良的影响。根据近年来XGC的研究进展显示，尽管目前在影像学上诊断XGC的准确率有所提高，但确诊仍依赖于术中的病理学活检。FNAC有助于确诊，但在不能排除胆囊癌的情况下，穿刺检查增加了肿瘤种植扩散的风险以及并发症的发生率，限制了其在临床上的应用。LC是胆囊疾病首选的治疗手段，但对XGC来说，LC手术时间长，并发症发生率，中转率较高，建议选择开放性胆囊切除术。术中通过EUS和FNAC对胆囊颈和胆囊管仔细的检查能大幅减少对XGC或胆囊癌的误诊，并且有助于选择最优的手术策略，利于患者的预后。