辨 证 论 治 需 知 郁

朱某，男，37岁。

初诊日期：2019年6月10日。

主诉：畏寒怕冷，耳鸣如蝉；脂肉消铄 ，一年内体重减轻约达12千克；遗精，夜寐多梦；大便量少，排出不畅；四肢关节疼痛，时有胸疼背痛，腰间冷汗出；舌嫩红、苔薄腻，脉细弦。

01      本案特点是症状繁多（约达10项以上)，涉及多脏腑多系统，主症、次症不明显。如按吾侪从教材书本上学到的一般知识进行病机分析，则畏寒、耳鸣、遗精、腰间冷汗，或可判为肾阳式微及肾精亏损，结合夜寐梦多或也可判为心肾不交；脾主肌肉，消瘦体重减少，结合大便量少，或可判为脾虚；痛证可按“不通则痛”或“不荣则痛"来理解。综合以上，治疗原则或可温肾散寒、补肾固精、交通心肾、健脾益气、消食导滞、活血化瘀，抑或益气补血、健脾养心诸般，而处方则需罗列出与上述治则相对应的用药。相信不同的医生会开出不同处方。初学中医者因临证经验不足，恐一时难以明辨其病机所在，更遑论处方了。02

     蒋师听毕患者病情叙述后，只问了一句：是否有工作、生活方面的精神压力或是否有不如意事？这时患者才补充说自己从事软件研发工作，平素的确工作压力很大，精神经常处于高度紧张状态。只此一问，便使蒋师对本案判断已然胸有成竹。

03

蒋师潜心研究郁证经年，指出郁证的临床表现有多样性、广泛性特点，即其症状多种多样，纷繁多彩，涉及多脏腑、多系统，加之具备七情不遂的致病因素，故本案可判为郁证无疑。

     方以柴胡加龙骨牡蛎汤为主，加用温胆汤和生脉散。处方：柴胡12克，半夏12克，黄芩12克，党参12克，甘草9克，桂枝12克，白芍12克，干姜9克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生铁落15克，制大黄15克，竹茹12克，枳实12克，茯苓12克，麦冬12克，五味子12克，酸枣仁12克。7剂。每日1剂，水煎服。

二诊（6月17日）

     服药一周后，诸症多有轻减，尤其耳鸣、关节疼痛减轻明显，遗精未作，胸背疼痛仅于心情不畅时发作，大便通畅；但仍有畏寒、多梦；舌脉同前。原方去制大黄，改加火麻仁30克。14剂。

三诊（7月8日）

     多梦，大便不如之前通畅，髋膝关节时有疼痛，双腿不宁、无处安放感（似不安腿综合征）；其余诸症均进一步减轻；舌淡红、苔黄，脉细弦。初诊处方加石菖蒲12克、灵磁石15克。14剂。

     患者之后未再复诊，直至2020年4月20日又至蒋师门诊就诊。问及前事，诉去年7月服药后，诸症均有好转，精神状态明显得到改善，遂自行停药。

蒋师常以小柴胡汤合温胆汤、生脉散作为治疗一般郁证的基本方。小柴胡汤和解少阳枢机亦即具有疏肝解郁的作用，温胆汤重在化痰解郁（郁证痰湿论），生脉散益气敛阴，但蒋师认为其有良好的养心安神作用。以上诸方合用则具有疏肝解郁、和解肝胆（少阳）枢机、理气化痰、养心阴、镇静安神之效，均属于从郁论治。

通过上案诊疗过程的介绍，笔者了解了郁证的临床特征及其识别线索，临证不可被纷繁的表象所迷惑；了解了少阳肝胆枢机不利可以是郁证的主要病机，而柴胡汤类（包括四逆散）可以是治疗郁证的重要方剂；明白了从郁论治的部分内涵。

最后，笔者问：假设不懂得郁证的临床特点，是否无法对本案做到真正有效的辨证论治？从郁论治与一般意义的辨证论治在本质上究竟有何异同、应该如何把握？蒋师但含笑而未答，只是为本文加了一个题目。

                                                                               整理：张涛

上海中医药大学附属曙光医院副主任医师

第六批全国老中医药专家学术经验继承工作师承学员

蒋健全国名老中医药专家传承工作室、岐黄学者工作室师承学员

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