心脏移植的新方法 挑战死亡的定义？(2-1)

（TIPS: 文中所提到的移植器官的“接收者”即“受体”）

在供体循环死亡后进行心脏移植这一相对较新的创新正在增加供体心脏的数量，从而挽救了更多等待心脏移植的生命。专家们一致认为这是医学上一个重大且非常受欢迎的进步。

然而，循环死亡后捐赠的一种方法所涉及的一些过程引发了伦理问题，并质疑它们是否违反了“死亡捐赠者规则”——一项要求患者在移除维持生命的器官进行移植之前宣布死亡的原则。  

移植和医学伦理学领域的专家尚未达成共识，给移植界带来了问题，他们担心这会导致对整个移植过程失去信心。

心脏移植的新途径

传统的移植方法是从已被宣布脑死亡的捐赠者身上取回器官，称为“脑死亡后捐赠（DBD）”。

这些患者通常遭受了灾难性的脑损伤，但幸免于难并接受了重症监护。

由于大脑因受伤而肿胀，很明显所有大脑功能都丧失了，患者被宣布脑死亡。但是，靠呼吸机维持呼吸，心脏还在跳动。由于器官正在充氧，因此不会立即急于取回器官，并且可以在心脏被摘除之前以冷静和有条不紊的方式评估其是否适合移植。  

然而，器官尤其是心脏严重短缺，部分原因是在那种情况下被宣布脑死亡的捐献者数量有限。

近年来，器官移植的另一种途径出现了：“循环死亡后捐赠（DCD）”。这些患者也曾遭受过被认为无法存活的灾难性脑损伤，但与DBD情况不同的是，大脑仍有一些功能，因此患者不符合脑死亡的标准。   

尽管如此，由于患者被认为没有机会获得有意义的康复，其家人常常认识到治疗是徒劳的，并同意撤掉生命维持系统。发生这种情况时，心脏通常会在一段时间后停止跳动。然后有一个“隔离时间”——通常是 5 分钟——之后宣布死亡，器官可以被移除。 

然而，这种方法的困难在于，由于心脏已经停止跳动，因此缺氧，可能会造成伤害。虽然 DCD 已被实践多年以取回肾脏、肝脏、肺和胰腺等器官，但心脏更困难，因为它更容易缺氧。为了评估心脏的移植适用性，理想情况下它应该是在跳动的，所以它必须在宣布死亡后迅速重新灌注和重新“启动”。

多年来，人们一直认为循环性死亡后的缺氧过多，无法提供一个有功能的器官。但英国和澳大利亚的研究人员开发了克服这一问题的技术，2014年澳大利亚和2015年英国分别进行了早期DCD心脏移植。

循环死亡后的心脏移植现已成为许多国家移植计划的常规部分，包括米国、西班牙、比利时、荷兰和奥地利。

在米国，2022 年进行了 348 例 DCD 心脏移植手术，随着越来越多的中心上线，今年这一数字预计将达到 700 至 800 例。

预计大多数有心脏移植计划的国家都会效仿，并且由于 DCD，全球捐献心脏的数量将增加 30%。 

专家估计，目前全世界每年大约有 8000 例心脏移植手术，如果采用 DCD，这一数字可能会增加到大约 10,000 例，每年可能会额外挽救 2000 条生命。  

已经开发了两种不同的 DCD 心脏移植方法。

直接采集方式

位于悉尼圣文森特医院的澳大利亚小组开发了一种被称为“直接采集”的技术：在停滞期和宣布循环性死亡后，打开胸腔，取出心脏。新的技术，器官护理系统(OCS)心脏箱(Transmedics)，然后被用于在体外再灌注和重启心脏，以便评估其移植的适用性。 

在将心脏运送给接受者时，心脏会在 OCS 盒中保持灌注和跳动。与在冰上运输不跳动心脏的传统方式相比，这使得运输时间更长。

开发这种方法的 St Vincent 小组的医学博士 Peter MacDonald 指出：大多数人认为来自DCD捐赠者的心脏不会在运输中存活下来，因为生命支持系统的退出、隔离时间和冷藏对心脏的伤害太大了。但我们在实验室中模拟了这一过程，并能够证明，在停止生命维持系统后，我们能够让心脏再次跳动。

McDonald 指出，他们在2014年使用这台机器进行的第一例人类DCD心脏移植手术的受者仍然活得很好。这个澳大利亚小组目前已经完成了85例这种DCD心脏移植手术，他们将圣文森特医院的心脏移植手术数量增加了25%。

常温区域灌注 (NRP)  

位于剑桥皇家帕普沃斯医院的英国小组开发了一种不同的 DCD 方法：在停滞期和循环死亡宣告之后，捐献者连接到使用体外膜氧合 (ECMO) 的心肺机，以便心脏被灌注并在体内再次开始跳动。这种方法被称为正常体温区域灌注 (NRP)。

Papworth 移植和机械循环支持手术负责人、医学博士 Marius Berman 解释：NRP 方法允许心脏灌注和重新启动比直接采集更快，从而缩短缺血时间。在进行移植之前，可以对心脏进行原位移植的适用性进行彻底评估，并且由于心脏受损较小，因此可以在不使用 OCS 盒的情况下在冰上运输。

Berman 指出：DCD 比 DBD 更复杂，因为心脏已经停止并且必须重新启动。团队必须非常有经验。对于直接采集方法来说，这是一个更大的问题，在这种方法中，必须打开胸腔并尽快取出心脏。这很仓促。没有灌注心脏的时间越长，与原发移植物功能障碍发生率的增加相关。有了 NRP，我们可以更快地让心脏重新启动，这至关重要。

Papworth 团队的另一位心胸外科医生 Stephen Large, MBBS 补充说，他们已经将缺血时间减少到大约 15 分钟。这比在体外对心脏进行再灌注要短得多。这会为接受者带来更健康的器官。 

NRP 方法也比直接采集便宜，因为一个 OCS 盒的成本约为 75,000 美元。

他指出，NRP 方法也可用于儿童甚至小婴儿的心脏移植，而目前直接采集技术通常不适合儿童，因为 OCS 盒不是为小心脏设计的。 

使用这两种技术的 DCD 已将 Papworth 的心脏移植率提高了 40%，并且在英国的所有七个移植中心都在使用，“世界第一”，Large 指出。

Papworth 团队最近公布了他们 5 年的 25 次 NRP 移植和 85 次直接采集移植的经验。接受者的存活率没有什么不同，尽管有一些迹象表明 NRP 心脏的状况可能稍好一些，可能对免疫排斥反应具有更强的抵抗力。

NRP 的伦理问题

然而，在 NRP 过程中重启循环引发了伦理问题。

当 NRP 技术首次在米国使用时，包括米国医师学会 (ACP)在内的几个团体提出了这些伦理问题。

加利福尼亚州富勒顿普罗维登斯圣裘德医疗中心的医学博士 Harry Peled 是最近关于该问题的观点的合著者，他在心脏病学和重症监护方面均获得委员会认证，并表示他支持使用直接采集的 DCD，但他不认为 NRP 目前是合乎道德的。他不是 ACP 的成员，但表示他的观点与该组织一致。

他说，NRP 存在两个伦理问题。首先是通过重新开始循环，NRP 过程是否违反了米国对死亡的定义，因此取回器官会违反死亡捐赠者规则。

Peled 指出：米国法律规定，死亡是大脑功能或循环功能不可逆转的停止。但对于 NRP，循环是人工恢复的，因此循环功能的停止不是不可逆转的。

我对 DCD 使用直接采集没有问题，因为我们不会重新开始流通。但是 NRP 正在重新开始循环，这对我来说是个问题。我认为，通过执行 NRP，我们正在使患者复苏。

NRP 的第二个伦理问题是担心在此过程中是否会有任何循环进入大脑，如果有，这是否足以恢复一些大脑功能？在开始 NRP 之前，供应头部的主动脉弓分支动脉被夹住以防止流向大脑，但有人担心一些血液可能仍可能通过小的侧支血管流动。

Peled 表示：我们已经确定这些患者没有足够的大脑功能来过有意义的生活，这就是为什么我们决定取消生命支持系统，但他们还没有被宣布脑死亡。

他说，通过直接采集，血液循环不会重新开始，因此任何大脑功能都不可能恢复。但对于 NRP，由于必须夹住主动脉弓分支血管以防止脑循环，这承认人们担心如果重新建立大脑循环，大脑功能可能会恢复，并且大脑功能与生命相容。正如我们不知道是否有任何有意义的循环通过小的侧支流向大脑，实际上存在使患者起死回生的风险。

一些人的另一个主要担忧是，即使是非常少量的大脑循环是否足以支持意识，“我们不确定，”Peled 说。

NRP 的论据

纽约市 NYU Langone Health 心血管外科教授、医学博士 Nader Moazami 是米国 DCD 心脏移植 NRP 最积极的支持者之一，并与人合着了对这些伦理问题的回应。

他说：人们混淆了许多问题以产生反对 NRP 的论点，我们的立场是，由于循环功能缺失超过 5 分钟，已经宣布死亡，而且这得到了家人的完全同意，因为他们知道患者没有机会过上有意义的生活。没有人会想到试图让病人复苏。已经确定，任何未来的复苏努力都是徒劳的。在这种情况下，我们不是通过重新启动循环来复苏病人。这只是器官的局部灌注。

Moazami 指出，这个概念在 1990 年代首次在米国开始时就被接受用于腹部 DCD 的实践，当时使用冷灌注来保存腹部器官，然后再从体内取出。

使用 NRP 的新方法是相似的，除了它涉及循环温血，这将更好地保存器官并为接受者带来更高质量的器官。

关于可能循环到大脑的问题，Moazami 指出：NRP 的伦理批评者质疑大脑是否可能没有死亡。我们认为患者已经被宣布死亡，因为他们已经死于循环系统。你不能死两次。

他坚持认为，将供应头部的弓部分支血管夹闭将确保当循环重新开始时“导致脑死亡的循环死亡的自然过程将继续进行。” 

关于可能的侧支流向大脑的担忧，Moazami 说没有证据表明会发生这种情况。著名的神经学家表示，在这种情况下，络脉不可能向大脑提供任何有意义的血液流动。即使有少量血液流向大脑，也不足以维持任何有意义的大脑功能。

但 Peled 认为这尚未得到证实。他说。“尽管我们认为 NRP 的任何功能都没有足够的大脑循环，但我们并不能 100% 确定这一点，”他指出：在我看来，如果有可能出现哪怕是最小量的脑流动，我们就违反了死亡捐赠者规则。我们正在改写死亡规则。

Moazami 反驳道：生活中没有什么是 100% 的，尤其是在医学上。有了这个论点，你能不能也 100% 肯定地向我证明，定期直接采集 DCD 绝对没有脑功能？我们知道脑死亡已经开始，但是问题是：它已经完成了吗？我们并不能100%确定这个问题的答案，但常规直接采集DCD也是如此，而且几乎所有人都接受了这一点。

他说：整个问题围绕着我们什么时候对死亡发生感到安心。那些反对 NRP 的人担心在病人死亡之前就已经摘取了器官。但关键是病人已经被宣布死亡。

既然对 NRP 的道德有一些担忧，为什么不坚持直接采集的 DCD？

Moazami 认为 NRP 会导致更健康的器官。他指出：NRP 允许更成功的心脏移植、肝脏移植、肺移植。它更好地保存了所有器官。这将对接受者产生重大影响——他们显然更喜欢更健康的器官。此外，这个过程更容易，更便宜，所以更多的中心将能够做这件事，因此更多的移植将被完成，更多的生命将被拯救，如果使用NRP。

他补充说：我是一名照顾病人的医生。我相信我必须尊重捐赠者和捐赠者家人的意愿；确保我不会对捐赠者造成任何伤害；并确保尽可能最好的质量我正在取回的器官是为了最好地为接受者服务。我很高兴通过使用 NRP 进行 DCD 心脏移植来做到这一点。

但是 Peled 认为，虽然 NRP 可能比直接采集有一些优势，但这并不能证明允许一个不道德的过程继续进行。

他指出：NRP 可能带来一些好处这一事实并不能证明违反死亡捐赠者规则或给捐赠者造成痛苦的可能性，无论多么小。如果这是不道德的，那就是不道德的。完全停止。

我觉得 NRP 没有尊重我们病人的权利，而且这个过程没有足够的透明度。我们把它提交给了我们当地的伦理委员会，他们决定不在我们的医疗保健系统中批准 NRP。我同意这个决定。 

他补充道：问题在于不同的专家和不同的国家对此意见不一。通情达理、见多识广的人持不同意见。我认为，在没有达成共识的情况下，我们不可能有一个医疗标准。