原创 【指南速递】临床系统改进协会(ICSI)医疗保健指南:慢性盆腔疼痛的评估和治疗-2
2020年10月15日 【健康号】 王姝

慢性盆腔疼痛的评估和治疗-2

建议

•所有患者应进行充分的疼痛评估,包括疼痛部位、强度、质量、发作/持续时间/变化/节律、疼痛的表达方式,疼痛缓解、加重,疼痛的影响和疼痛计划。


•评估慢性疼痛时,应完成病史和体格检查。


所有患者都有必要进行充分的疼痛评估,包括记录疼痛部位、强度、质量、发作/持续时间/变化/节律、表达疼痛的方式、疼痛缓解、加重的情况、疼痛的影响和疼痛计划。该计划应包括适合个人的疼痛评估工具,以自我报告为主要来源,其中包括根据个人组织制定的标准促进定期重新评估和后续行动。


在评估慢性疼痛患者时,必须对患者进行良好的病史和体格检查。此外,某些领域值得特别注意。


慢性疼痛患者的病史可能非常有启发性和帮助性。仔细识别问题的发生和发展可能有助于关注问题是如何从局部疼痛发展为患者更普遍或多灶性疼痛体验的。例如,一个病人表现为一个下背部受伤可能也会继续发展颈部和上肢症状。病史还应包括疼痛的部位、质量、强度(如在视觉模拟量表上)、持续时间、加重和缓解因素。这也可以包括对先前治疗的反应和列举。对睡眠和饮食的一些调查也很有帮助。


还必须找出可能影响疼痛感觉的任何抑郁史或其他精神病理学史。过去或现在的身体、性或情感虐待也是一个重要因素。这群病人对化学依赖史很感兴趣。另见注释12,“其他评估”。


慢性疼痛常累及肌肉骨骼系统和神经系统,特别是脊柱及其内容物。应更仔细地检查这些区域,并注意与患者病史相关的可能的疼痛源。


肌肉骨骼:观察有无明显畸形或萎缩。如果怀疑有萎缩,应该测量。髂嵴不对称可能是骶髂关节病理学的一个标志。脊柱侧凸本身通常不是疼痛的原因。


发绀或苍白的肢体也是有用的信息,其可能是不对称的肢体温度的表现。检查姿势、步态和站姿。脊柱的活动范围与病理不太相关。在外周关节病理学中具有重要意义。应检查受累关节是否有渗出、不稳定、韧带或软骨病理学迹象。触诊痉挛或压痛区域和确定触发点是有用的。


神经学:对精神状态进行一些简短的评估是合适的。认知或语言功能严重受损的患者将更难治疗。慢性疼痛患者的许多可识别的发现将与周围神经系统有关。因此,仔细评估肌肉力量、感觉和肌肉伸展反射是很重要的。痛觉过敏(对非伤害性刺激如轻触或摩擦敏感)和痛觉过敏的发现对任何疼痛综合征都有用。上运动神经元功能障碍的症状和体征将为颈椎管狭窄引起的多发性硬化症或脊髓病等潜在疼痛症状的存在提供线索。偏瘫或偏瘫患者可出现中枢型疼痛综合征。


⑵诊断性检查

没有慢性疼痛的诊断测试。重要的是要记住,在诊断测试中发现病理并不一定证明所确定的病理是导致患者疼痛的原因。尽管如此,诊断测试对于慢性疼痛患者有助于指导治疗和转诊。


平片检查有助于肌肉骨骼疼痛排除可能需要更多立即关注的病理(例如,未识别的骨折或肿块病变)。


MRI和CT的应用非常频繁,尤其是在脊柱相关疼痛中。MRI通常是评估椎间盘病理学的首选方法。关于脊柱和疼痛的MRI的一些一般信息对于解释这些研究很重要。在没有椎管狭窄的情况下,突出的椎间盘通常不明显。椎间盘退变和关节炎本身并不一定疼痛。椎间盘突出的大小与疼痛程度无关。大多数疼痛医生在评估患者时都喜欢掌握这些信息,特别是如果考虑对疼痛进行麻醉干预。CT和CT脊髓造影对不能进行MRI检查或正在考虑手术的患者是有用的。肌电图和神经传导研究可用于怀疑有下运动神经元功能障碍、神经或神经根病理或肌病的患者。


⑶功能性评估

许多慢性疼痛患者在执行正常生活活动的能力上有明显的损失。基线功能能力评估可以提供关于患者生活质量和参与正常生活活动能力的客观可验证信息。该信息可用于:识别重要的损伤或残疾领域;在护理计划中制定具体的功能性成果目标;以及衡量护理计划或治疗干预措施的有效性。


有标准化的评估工具。也可以使用个性化的目标设定,例如重新获得执行特定工作任务、爱好或家庭活动的能力。


⑷疼痛评估工具


患者自我报告是“疼痛存在和强度的最可靠指标”,是慢性疼痛评估的关键组成部分。评估慢性疼痛的工具应:无论年龄、种族、信仰、社会经济地位和心理或情感背景如何,都要适合个人;包括一个多维度的量表,因为慢性疼痛影响一个人的整个生命;说明位置、质量、感官特征、强度、持续时间、加重和减轻因素、可变性和可预测性;以及在患者评估的早期使用。


有可能影响评估的沟通障碍的患者包括:儿童;老年人(如85岁以上);情绪或认知功能障碍患者;重病患者;以英语为第二语言或不讲英语的患者。


通常的解决方式:使用语言翻译;留出足够的时间进行评估;让患者有机会使用适合该人群的评分量表或其他工具;根据以下重要等级使用疼痛指标:病人自我报告,已知疼痛的病理状况或过程,与疼痛相关的行为(例如,鬼脸、不安、发声),家庭成员或看护人员的疼痛报告,生理指标(生命体征),只有在没有合适的替代方案存在的时候才依赖于疼痛的行为或客观指标(如生命体征)。


慢性疼痛疼痛评估工具使用的一般方法:初次就诊时,使用多维工具,如简短疼痛量表,以全面了解疼痛体验。患者应在医生就诊前完成此评估工具;随诊时,继续使用患者在就诊前填写的多维疼痛评估工具;适当时使用特定工具,如神经病理性疼痛量表(NPS);避免在慢性疼痛中使用一维疼痛评估工具,除非是为了评估特定疼痛发作的强度。



3.确定疼痛的生物学机制


有很多方法可以对疼痛类型进行分类。基于一致意见,工作组认为将该指南分为以下四类最有帮助:神经性疼痛、炎症性疼痛、肌肉性疼痛和机械性/压迫性疼痛。


确定哪些机制在慢性疼痛患者中起作用是很重要的,因为治疗取决于疼痛的类型。几十年前,疼痛的类型并不那么重要,因为所有的疼痛都是以类似的方式治疗的,药物和治疗的范围非常狭窄——基本上是非甾体抗炎药(NSAIDs)、对乙酰氨基酚,有时是阿片类药物。我们现在有针对神经性疼痛、炎症性疼痛、骨痛和肌肉功能障碍的机制特异性治疗。患者经常会出现不止一种机制的疼痛。临床医生应确定每种机制对总疼痛状况的相对影响,并制定治疗策略以解决相关机制。如果诊断不确定,临床医生可以咨询疼痛专家。


4.神经病理性疼痛


神经病理性疼痛是由躯体感觉系统的损伤或功能障碍引起的疼痛。例如神经根压迫引起的坐骨神经痛、糖尿病周围神经病变、三叉神经痛和疱疹后神经痛。神经病理性疼痛的特征是临床环境、分布、疼痛特征和体检结果。临床环境通常是神经性疼痛的第一线索。糖尿病患者如果抱怨持续性疼痛,很可能会出现神经性疼痛,因为大约50%的糖尿病患者会出现神经性疼痛。在区域中风后出现疼痛的患者最有可能出现中风后神经性疼痛。神经性疼痛的特征通常是被描述为像灼伤或射击/刺伤。如果疼痛遵循神经分布(如正中神经腕管综合征),则应考虑神经性疼痛。其他例子包括周围神经病变的袜子手套分布、三叉神经痛的三叉神经分布和皮肤病分布。神经性疼痛的物理表现是疼痛区域的麻木感、对非伤害性刺激的敏感性,如轻微的触摸或摩擦(痛觉过敏)或疼痛区域的皮肤凉爽感(交感介导的疼痛)。


纤维肌痛综合征的特点是广泛的肌肉骨骼疼痛,僵硬和压痛。越来越多的研究表明纤维肌痛是一种中枢介导的神经性疼痛综合征,可能被认为是神经性疼痛的特例。它是最常见的疼痛临床诊断之一。


美国风湿病学会的纤维肌痛分类标准包括:广泛疼痛(躯干和上/下肢);11/18处压痛点;疼痛持续至少三个月;其他常见但不能诊断的症状,包括失眠、抑郁、压力、疲劳、肠易激综合征。



5.肌肉疼痛

骨骼肌疼痛是慢性疼痛的常见原因。如果不能正确诊断肌肉疼痛,可能导致治疗效果不佳、恢复延迟,以及无效、不必要的手术。


肌筋膜疼痛是一种区域性肌肉软组织疼痛,通常累及颈部、肩部、躯干、手臂、下背部、臀部和下肢。其特征是身体某一部位的一块或几块肌肉出现疼痛性肌肉功能障碍,失去活动范围;肌肉部位有压痛,导致典型分布的疼痛(触发点)。通常,肌肉有拉紧的带状物,有时触诊或针刺受影响的肌肉会引起肌肉抽搐。肌筋膜疼痛常见于疼痛门诊患者。它通常出现在受伤或职业重复活动后。治疗更多的是通过物理治疗技术恢复肌肉平衡和功能,而不是药物治疗。识别和管理永久性因素(姿势、重复动作、职业因素)是治疗的优先事项。触发点注射或针灸可能是有用的辅助治疗,可以加快恢复。当有局部疼痛而影像学检查没有发现时,考虑肌筋膜疼痛。有时,持续性肌筋膜疼痛可能是肌肉对潜在的脊柱结构或内脏问题的反应。



6.炎症性疼痛


关节炎、感染、组织损伤和术后疼痛等炎症性疼痛也称为伤害性疼痛,因为前列腺素等炎症性化学物质直接刺激将疼痛信息传递到脊髓的初级感觉神经。临床表现为疼痛部位的热、红、肿和受伤或已知炎症的病史。治疗包括使用抗生素或抗风湿疗法来控制炎症过程,并使用抗炎药如非甾体抗炎药或皮质类固醇来控制症状和炎症。



7.机械性/压迫性疼痛

机械性疼痛因活动而加重,因休息而暂时缓解。颈背部疼痛通常与肌肉/韧带拉伤、椎间盘或小关节退变或骨质疏松伴压缩性骨折有关。机械性/压迫性疼痛也是一种伤害性疼痛,因为机械性压力或拉伸直接刺激疼痛敏感神经元。在这种情况下,病史和放射学发现通常有所发现。例如骨折、梗阻、脱位或肿瘤、囊肿或骨结构压迫组织。治疗可能需要某种减压或稳定。


8.疼痛是慢性的吗?


慢性疼痛被定义为持续性疼痛,它可以是持续性的,也可以是反复发作的,持续时间和强度足以对患者的健康、功能水平和生活质量产生不利影响。如果患者之前没有接受过评估,尝试区分未经治疗的急性疼痛和持续的慢性疼痛。如果患者的疼痛持续了六周(或超过预期的治愈时间),则有必要对慢性疼痛的原因进行彻底评估。



9.制定专科介入

可能的可纠正的疼痛原因应由适当的医疗/外科顾问进行评估,如有指示,则进行适当的可纠正治疗。疼痛专科医生参与慢性疼痛患者的保健在专科医生承担咨询职责时最为理想,初级保健提供者继续促进患者疼痛计划的全面管理。建议初级保健提供者定期接受疼痛专家的沟通,并继续定期与患者进行就诊,即使患者参与了慢性疼痛中心的综合管理计划。初级保健提供者不应期望咨询疼痛专家将承担病人的初级保健,除非咨询者和初级保健提供者就此进行了明确的对话。这在类阿片的处方方面尤其如此:初级保健提供者应继续作为处方提供者,并通过合同、尿液毒理学检查等确保负责任地使用阿片类药物(例外情况可能发生在患者进入阿片类药物追踪计划时)。相反,在没有初级保健提供者的知情和同意的情况下,咨询疼痛专家不应开始使用阿片类药物。



10.其他评估


建议

•评估慢性疼痛的工具应适合患者,包括多维量表,并在患者评估过程早期使用。

•识别和管理共病心理障碍将有助于适当的生物心理社会保健。

•全面的疼痛评估首先确定疼痛的生物类型,然后列出影响因素和治疗障碍。


⑵功能评估工具


医学文献中使用了各种评估工具来测量、评估或描述患者功能能力的各个方面。这些工具通常还包括疼痛感知和心理状态以及功能的测量。


•姑息性表现量表(karnofsky量表)

•Oswestry下腰痛指数

•SF-36

•美国劳工部实物需求表

•美国疼痛基金会量表(改编自OKEN,M.M.)


这些工具都有局限性,包括给药和评分困难、特定疾病或条件设计或未能提供临床有用信息,这些都可能导致缺乏广泛的临床应用。


⑶心理评估

确定精神病对临床表现的可能贡献。          

询问患者的评估问题:

•你是抑郁还是焦虑?

•你是否接受过精神病治疗?

•你有药物滥用史吗?

•你是否有语言、身体或性虐待史?


⑷心理评估的作用

心理因素可能影响疼痛的体验、报告和表现。识别和处理共病心理障碍将有助于适当的生物心理社会治疗。非管理性疾病可能会干扰患者有意义地参与协作治疗计划的能力,降低治疗效果和/或增加自杀风险。


①抑郁:通常伴有持续性疼痛;研究表明35-50%的疼痛患者患有抑郁症;持续时间和规模可能表明需要专业咨询/转科;PHQ-9:可操作的重度抑郁症DSM-IV标准。


②焦虑:慢性疼痛样本的患病率增加;可能是慢性疼痛综合征的危险因素;心理生理机制可维持和/或加剧慢性疼痛;与对疼痛的恐惧和对运动/再损伤的恐惧相关,造成了逃避应对模式。


③药物滥用和依赖:慢性疼痛患者组药物使用障碍的患病率增加;关注历史和当前的使用方式,正规治疗的病史;CAGE问卷提供了有问题的酒精使用方式的证据;在决定开药时需要考虑药物使用史。


④睡眠障碍:破坏昼夜节律/时间生物学;缺乏恢复性睡眠会导致疼痛综合症和功能减退。


⑤人格障碍:DSM-IV-TR识别三类人格障碍:A群:古怪或古怪(偏执,分裂,分裂型);B组:戏剧性的、情绪化的或不稳定的(反社会的、边缘的、戏剧性的、自恋的);C组:焦虑或恐惧(回避、依赖、强迫症)。人格障碍的存在与较差的预后相关;持续疼痛的慢性压力可能会放大特征性脆弱性:适当的治疗可以减轻压力,解决问题性行为。


⑥虐待史:对文献的回顾表明,儿童期的虐待是成年期抑郁症和身体不适(无论是夸大的还是无法解释的)的一个强有力的预测因素。然而,儿童虐待与成年期慢性疼痛发展之间的具体关系仍存在疑问。如果患者出现慢性疼痛和以前未经治疗的虐待史,应考虑转诊进行适当的心理治疗。


⑦应对方式和资源:消极和回避的行为模式或缺乏主动参与自我管理活动可能导致活动减少和慢性疼痛综合征的持续。社会支持资源:支持关系的质量和性质将影响疼痛相关的调整。


⑧工作和残疾问题:询问患者的评估问题:你在哪里工作?如果没有,为什么不呢?


慢性疼痛,无论是与工作相关的还是与工作无关的情况,都可能导致身体损伤,从而限制工作活动。身体损伤并不意味着一个人不能工作。损伤可能导致工作变更。然而,在大多数与慢性疼痛相关的情况下,完全和永久性残疾是不必要的。通常是各种各样的因素,如心理社会问题,可能增加残疾的可能性,如果仅基于身体残疾,这可能是不必要的。关节和下背部症状是美国第一和第二常见的致残原因,已成为主要的公共卫生问题。


美国的残疾制度包括工人赔偿、私人残疾保险和社会保障残疾。残疾的独立健康后果是重大的。那些残疾人的心理和身体健康状况不佳的可能性增加了。死亡率增加。财务后果很严重,终身收益可能减少一半。随着家庭和社区稳定受到威胁,代际风险增加。


增加慢性疼痛和残疾可能性的危险因素在不同情况下通常是一致的。颈颚痛、关节痛、下腰痛和其他疼痛源与之相似,从疼痛开始很难早期评估风险。一般来说,从许多类型的损伤愈合发生在发病后的头4至8周。如果在此期间疼痛没有改善,则应评估风险因素。


在过去的20年里,许多研究已经被用来确定慢性疼痛和残疾的风险,其中大部分是针对腰痛的。因此,所确定的大多数参考文献都涉及这一领域。具有较强预测能力的个体风险因素包括:恐惧回避信念;灾难性;躯体化;情绪低落;苦恼和焦虑;早期残疾或功能减退;初期疼痛程度高;年龄增加;总体健康状况差;非有机标志;补助依赖性。


二次增益被认为是慢性疼痛和残疾的重要危险因素。这可能包括社会、工作、家庭和经济收益等多个层面。包括疼痛在内的各种情况都有助于报告症状以实现二次获益。估计值相差很大;然而,这并非罕见现象,在评估个人残疾或包括阿片类药物在内的某些治疗方法时应予以考虑。


一份工作可以在患有慢性疼痛的个体的生活中起到非常积极的作用。可能的福利包括持续的收入、医疗保险、早晨起床出门的理由、社会支持系统、正常感和在有用的社会中的地位,以及提高自尊。然而,慢性疼痛可能会限制一些正常工作活动的能力。在这种情况下,医生可以通过准确评估身体限制(包括需要离开工作场所进行医疗治疗的时间)来极大地帮助工作患者。为了给雇主提供支持性的指导,应清楚而简单地写下身体限制和建议。


⑸影响治疗的因素和障碍

全面的疼痛评估从确定疼痛的生物学类型开始,然后列出影响因素和治疗障碍。导致疼痛的因素,如挥鞭综合征患者习惯性的头颈部姿势不良,是不会引起疼痛的,但会加重疼痛或使疼痛长期存在。治疗障碍包括任何妨碍彻底评估或治疗成功的因素,如语言障碍、共病的化学药物依赖性、财务或法律因素、低动机和远离疼痛管理服务。在慢性疼痛中,促因往往是唯一可以改善疼痛控制的因素。障碍通常很难克服或不可能克服,因此在疼痛评估过程的早期发现障碍,为临床医生提供了一个更现实的期望,即什么可以做到,什么不能做到。



例:1)依赖阿片类药物治疗慢性疼痛的患者,其疼痛评分通常为9分或10分,担心评分较低可能导致药物用量减少。因此,阿片依赖是一个障碍,因为它干扰了对患者疼痛严重程度的准确评估。识别障碍并在可能的情况下加以管理将改善疼痛的结果。2)带状疱疹后神经痛患者有胸部神经痛。她患有阻塞性肺病和吸烟引起的慢性支气管炎。每当她咳嗽时,疼痛难忍。在这种情况下,肺部疾病和咳嗽是导致该患者带状疱疹后神经痛的因素,因为咳嗽会加重疼痛,即使咳嗽本身不是疼痛的原因。在这里,慢性支气管炎的积极管理将通过管理促因改善整体疼痛控制。

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