1.肺癌筛查的意义

       近几十年来，随着吸烟人群的增多以及大气环境污染的加剧，肺癌在世界范围内的发病率和病死率都在急剧上升，现已经成为全球死亡率最高、发病率最高的恶性肿瘤。令人遗憾的是临床上很多患者发现时已属晚期，仅15%的患者有手术机会，术后5年生存率只有15%。据统计，Ⅳ期肺癌患者5年生存率仅为2%左右，早期发现并手术切除的Ⅰ期肺癌5年生存率为54%～73%，而以磨玻璃影为表现的早期肺癌患者术后5年生存率可达100%。因此，正确认识及处理肺部磨玻璃影，对肺癌的早期诊断、治疗及预后具有重要意义。

       2. 如何行早期肺癌筛查呢？

       美国国立肺筛查实验(NLST)研究经过对5万多人的普查，明确了低剂量胸部CT用于肺癌高危人群普查可降低20%的肺癌死亡风险。也奠定了低剂量胸部CT做为高危人群进行肺癌早诊早治的基础。

       2.1 哪些肺癌的高危人群? 

       (1)40岁以上的长期吸烟者。开始吸烟的年龄愈小，吸烟年数愈多，每人吸烟量愈大，则患肺癌的危险愈大。

       (2)经常接触煤烟或油烟者。煤、煤焦油或其他油类的燃烧产物具有致癌性。煤气、沥青、炼焦工人肺癌发病率较一般人群为高。

       (3)体内外按受过量放射线照射者。

       (4)职业上接触无机砷、石棉、铬、镍等的人。如按触量大，接触时间长，又缺乏防护，这些人群中发生肺癌的危险比普通人群高数倍到数10倍。

       (5)慢性肺部疾病患者。如慢性支气管炎、肺结核等。

       2.2 肺癌的高危人群如何防治? 

       这些病人患肺癌的危险较一般人高，所以积极防治慢性肺部疾病，劝导他们戒烟对防肺癌有重要意义。预防措施包括：尽早戒烟或减少吸烟，培养良好的生活习惯和良好的心态；定期参加体检，至少一年一次；出现刺激性咳嗽、胸痛、咯血等提示症状时，应尽早到医院就诊。

       3.何为磨玻璃影？

       磨玻璃影(GGO)是在胸部CT上表现为肺密度云雾样增高，但不掩盖支气管及肺血管结构的磨玻璃样阴影。GGO是一种非特异性表现，病因包括肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化等。

       3.1 磨玻璃影与肺癌的关系？

       近年来随着胸部CT的普及， GGO的检出率明显提高，且部分GGO与早期肺癌相关，故临床医生对GGO的关注度提高。GGO分为单纯性GGO(pGGO)和伴有实性成分的混合性GGO(mGGO)。pGGO肺癌的病理基础为：肿瘤细胞呈附壁样生长，沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞；而mGGO中的实性部分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构构成。

       2011年国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会共同发布肺腺癌新分类，将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌(MIA)及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(AIS)。浸润性腺癌包括：伏壁样生长为主型(LPA)，腺泡型、乳头型、微乳头型以及实体型等。AIS和MIA预后较好，彻底切除后，其特异性生存率可达到100%。pGGO的病变主要包括AAH、AIS及MIA，极少数可表现为浸润性腺癌；而mGGO的病变主要为MIA、LPA和其他浸润性腺癌。文献报道，持续存在的GGO诊断为AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌的比例约为80%。

       3.2 哪些是判断磨玻璃影恶性的高危因素？

       (1)GGO病灶大小：根据2014年美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的肺癌筛查指南，>5 mm的mGGO及>10mm的pGGO提示恶性。Nakata等分析了直径<2cm的GGO，发现AAH、BAC、腺癌的平均大小分别为6.8、10.0和12.5 mm，提示GGO体积越大，越有可能有侵袭性。

       (2)GGO成分在病灶中所占的比例：pGGO的恶性率为18%，而mGGO的恶性率为63%。相对于GGO病灶，无GGO成分的实性结节的恶性率相对较高。mGGO中实性成分占体积越小，病理组织成分中侵袭性也越低，并建议在肺癌的TMN分期中将T改为测量肿瘤实性部分的直径，即去除GGO成分后的直径。Matsuguma等认为mGGO中实性成分跟恶性度直接相关，并认为测量肿瘤实性部分的直径比测量肿瘤的全部直径更有利于对患者预后的评估。

       (3)GGO的性质改变：随访过程中如病灶增大或GGO成分发生改变常提示恶性的可能。

       (4)肺癌既往史：Hiramatsu等发现肺癌既往史是影响GGO生长的独立因素，虽然机制不明，但通常认为这些新出现的GGO为肺内转移灶或者复发灶，当然也可能是不同时间的第2原发灶。

       (5)吸烟史：吸烟指数越大，恶性的可能性越大。研究认为吸烟史是GGO进展的独立危险因素。

       4.早期肺癌的手术治疗？

       对于GGO而言，目前尚无明确的外科手术指征，较认可的GGO手术指征为GGO的性质发生改变，如病灶增大、出现胸膜凹陷或GGO成分发生改变(pGGO变为mGGO或mGGO变为实性结节)。手术切除GG0的优势在于可同时完成诊断和治疗，但存在过度治疗的风险，可能使部分良性GG0患者接受不必要的手术，尽管目前多采用电视辅助胸腔镜手术（VATS）以降低手术的风险和创伤。

       4.1 三孔VATS或单孔VATS？

       VATS肺叶切除用于早期非小细胞肺癌手术治疗的地位已得到确认，其近期临床效果优于开胸手术，远期临床效果与开胸手术相当甚至更优。近年来，单孔VATS肺癌外科治疗不断涌现，安全性和可靠性类似于常规三孔VATS肺切除术。与传统三孔全胸腔镜手术相比，单孔手术切口选择在腋前线第4或5肋间，取消了腋后线的副操作孔和腋中线的观察孔，此部位肋间隙较宽，胸壁肌肉层次少，易止血且弹性高，对机体造成损伤较小，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响也较小。Chen等报道了一项研究，比较了20例三孔全胸腔镜与10例单孔全胸腔镜治疗肺间质疾病的临床效果。单孔全胸腔镜组术后第1天视觉疼痛模拟评分明显低于三孔组，具有统计学差异(三孔组4.95±0.39 vs. 单孔组 4.5±0.7, P=0.03)。总之，与传统三切口相比，单孔VATS切口减少，进一步降低术后切口疼痛，缓解胸壁麻木，提高生活质量。

       4.2 肺叶切除或亚肺叶切除？

       亚肺叶切除，顾名思义是相对于肺叶切除而言，主要包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。对于早期非小细胞肺癌，肺叶切除术的治疗效果是否优于肺段切除术，一直存在争议。Okada等报道解剖性肺段切除术治疗肿瘤<2cm和2-3cm的患者5 年生存率分别为96.7%和84.6%，而楔形切除组分别为85.7%和39.4%。近年研究发现，对于直径2cm以下的早期外周型非小细胞肺癌施行肺段切除（切除边缘距离肿瘤至少2cm以上，或者大于肿瘤的最大直径），其无复发生存率和总生存率并不劣于肺叶切除术。因此，对于预计病灶为AIS、MIA或最大径<2 cm的早期肺癌，可考虑以肺段为主的亚肺叶切除术，其围手术期病死率低，可有效减少肺功能的损失，降低并发症发生率，并缩短住院时间。

       4.3 淋巴结处理决策？

       GGO作为特殊类型的孤立性周围性肺结节，目前关于是否行淋巴结清扫存在争议。一项回顾性研究对已确定为早期肺腺癌中影像表现为pGGO或只有极少实变的GGO(实变部分<5 mm)且无淋巴结转移者，可不用进行系统的淋巴结清扫，对纯GGO结节或部分实变的GGO(实变部分>5 mm)则建议行淋巴结清扫。Tsutani等分析了618例早期GGO肺癌患者，发现当病灶实性部分最大径<8 mm，且PET的最大摄取值<1.5时，所有患者无淋巴结转移，认为此类患者术中无需行纵隔淋巴结活检。高分辨CT表现为pGGO的患者一般没有淋巴结转移,行亚肺叶切除已经足够，不必一定行淋巴结清扫。国内学者认为肿瘤直径＞1 cm、影像学表现为混合性结节或实性结节、癌胚抗原＞5 μg/L、SUVmax＞5的肺腺癌患者更易发生淋巴结转移，此类患者需要进行淋巴结清扫。因此，我们认为可以依据术中冰冻结果指导纵隔淋巴结清扫的手术方式，即①原位癌可不清扫纵隔淋巴结或仅行纵隔淋巴结采样；②微浸润腺癌可行纵隔淋巴结清扫或采样；③浸润性腺癌一定行纵隔淋巴结清扫。

       这些年，究竟谁动了您的肺？

       肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。早期肺癌一旦确诊，及时手术治疗，可达到恢复健康的目的。