低浓度阿托品眼液用于近视防控问答

（2019/1/19更新 ）

近年来，随着国内外一系列权威论文一致证实了低浓度阿托品在近视防控上的显著作用，低浓度阿托品一度成为临床控制近视的热门用药。我院药剂科自2017年10月份以来开始自制0.01%的阿托品眼液用于临床以来，收到较好效果。尽管阿托品控制近视的机制仍旧不是十分清楚，但是其控制近视的效果得到肯定。本文就结合最新发表在眼科领域权威期刊上的研究成果以及个人经验对临床使用中的热点问题进行解读，回答大家在阿托品使用中共同关心的问题。本文后续将依据最新公开发表的权威临床研究进行定期更新和修正。（本次更新主要参考文献发表于2018年Ophthalmology 上的Low-concentration atropine for myopia progression（LAMP）I期的临床研究）

1、         我该选择哪个浓度的阿托品眼液来控制近视效果最好？

早期的ATOM系列研究证实了在平衡疗效（包括停药后反弹）和副作用后，0.01%低浓度阿托品相对于高浓度阿托品（0.1%和0.5%）更适合用于临床近视的防控。2018年LAMP1研究进一步比较了0.01%，0.025%和0.05%三种低浓度阿托品治疗近视的疗效，并进行了一年的随访观察（见下图）。用药1年后，0.01%，0.025%和0.05%阿托品组近视分别平均增加81度，59度和27度，眼球长度增加0.36mm，0.29mm以及0.20mm。因此0.05%的阿托品眼液，无论是对近视进展还是对眼轴延长的控制上，效果均是最优。但是目前这项研究还只完成了第一年的阶段性研究，因此如果考虑长期效果以及用药停止后的可能反弹等，最终结论还为时过早。目前临床上仍是以0.01%的阿托品作为近视控制的初始使用浓度。

不同低浓度阿托品眼液对近视进展的控制（LAMP1 study，Ophthalmology 2018）

                                    不同低浓度阿托品眼液对眼轴延长的控制（LAMP1 study，Ophthalmology 2018）

2、         什么年龄段可以使用阿托品眼液？

无论是关于阿托品的ATOM1,2或者LAMP1期临床研究，受试儿童的年龄段为4~12岁，因此至少这个年龄的儿童在使用阿托品治疗近视时是有临床研究数据支持的。但在实际临床观察中，我们发现对于在此年龄范围外的儿童在使用低浓度阿托品时仍旧有效，因此现阶段我们会选择性的对这样一些超年龄范围的，有发生高度近视风险的儿童使用阿托品眼液来控制，但是必须在医生的密切监视和良好的随访下进行。

3、         为什么我用了0.01%阿托品眼液控制近视效果并不是很好？

低浓度阿托品在近视控制上具有一定的累积效应。在ATOM2的临床研究中，0.01%阿托品在使用第一年里，近视平均增加了平均43度，而在继续使用的第二年里，近视仅平均增加了6度，眼轴增长也是在第二年减缓更明显。可见阿托品对近视的控制在第二年会更显著。因此儿童在用阿托品防控近视时，一定要规范用药，不要随便轻易停药，有些患者需要长期使用才能体现出效果。此外，由于近视的发病机制是多样的（包括先天和后天），仅仅低浓度阿托品在近视防控上目前还不能做到100%，目前总体有效率也最多60%左右。

4、         如果0.01%阿托品效果不是很好时，我应该怎么办？

如果在使用低浓度阿托品过程中发现近视仍旧增加很快，比如每年超过100度增加，可以考虑增加每天滴眼的次数（每天2或3次），或者选择浓度更高的阿托品（比如0.05%）。由于更高浓度的阿托品目前没有成品，需要在医生指导下才能使用。对于药物控制不好的青少年儿童，还可以联合或使用角膜塑形镜（OK镜）或周边离焦设计的镜片等手段来控制近视。

5、         使用低浓度阿托品眼液会有什么副作用？

文献报道使用低浓度阿托品可能出现的副作用包括：瞳孔散大引起的畏光，紫外线摄入增加引起的白内障风险，调节下降以及近处视物模糊等。在LAMP一年的研究中，所有低浓度阿托品用药组的患者都能很好的耐受，调节幅度下降很小（小于2D），受试者近点距离从8.3cm增加到10cm，临床上可以忽略不计。几乎所有组别的受试者中都不需要渐进多焦镜来解决看近可能出现的模糊。0.05%和0.01%的阿托品引起瞳孔扩大也很小，分别为1mm和0.5mm。用国家眼科研究所的视功能评价量表进行问卷调查，发现使用低浓度阿托品组和安慰剂组之间在1年时无论视力还是生活质量都非常相似，无明显差异。因此，总体来说，目前低浓度的阿托品的使用是比较安全的，更长期安全性的论证还需要进一步研究。由于个体存在差异，所以临床治疗时需要因人而异，对于确实有畏光或者看近模糊的，可能需要变色镜或者渐进镜片来辅助治疗。

6、         我该何时选择停止用药？

目前最长连续使用低浓度阿托品防控近视的报道为2年时间，至于该何时停药尚无定论。结合已有的研究数据及临床经验，个人认为，需要综合考虑以下因素：（1）年龄：一般12岁以后近视进展会进入一个减缓期，如果此时近视发展减缓，随访近视度数比较稳定，可以考虑停药。（2）初始近视度数：如果孩子初始近视度数比较高，出现的近视又比较早，这种孩子今后出现高度近视的概率会大大增加，因此建议较长时间使用并随访观察，不要轻易停药，否则可能反弹。（3）生长发育：处于生长发育期阶段的孩子此时在身高迅速增长的同时，近视也会发展比较快，因此在此阶段不要轻易停药。总之，在进行一段时间随访治疗后，近视效果控制达到预期，可以进行停药观察，如果近视进展再度加剧，需要再次使用阿托品或者使用其他措施来控制近视发展。对于那些长期规范使用阿托品后，近视效果控制仍不尽人意的，可以停止阿托品的治疗，而选用其他方案。

（作者：刘睿，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，斜视弱视与儿童眼病专病门诊, 如转载请标明出处）