发表者：袁云锋 115人已读 来源：中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 三、有创检查 (一)支气管镜 1．纤维支气管镜(简称纤支镜)检查：是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检、透视下经纤支镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)以及支气管冲洗获取细胞学和组织学诊断。 上述几种方法联合应用可以提高检出率。纤支镜检查对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜所见的支气管内病变刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。 纤支镜检查的缺点是活检得到的标本量较少，偶尔在处理黏膜下深部病变时，活检钳不能夹到恶性细胞，也可出现假阴性结果，此时增加纤支镜针吸活检可提高诊断率。 经纤支镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率。直径>4 cm病灶的诊断率可达50%～80%，但直径<2 cm病灶的诊断率仅为20%左右。纤支镜检查的合并症少，但可出现喉痉挛、气胸、低氧血症和出血等。有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血倾向者，应列为肺活检的禁忌证。 2．自荧光支气管镜：对于早期中央型肺癌，特别是支气管腔内小病灶，CT难以显示，可通过气道自荧光检查实时采集图像，检测气管支气管黏膜内很小区域的荧光变化。对气管支气管树异常荧光区域黏膜的活检可增加小的恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。 3．超声支气管镜检查：纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结针吸活检术(EBUS．TBNA)有助于明确纵隔淋巴结、大气道管壁浸润性病变和腔外占位性病变的性质，同时也为肺癌TNM分期的精确N分期提供有效帮助。 外周超声支气管镜检查可采用外周型超声探头观察肺外周病变，并在支气管超声引导下行肺活检术(EBUS—TBLB)，较传统TBLB技术定位更精确，尤其是对于外周肺小结节，可进一步提高活检的阳性率。有条件的医院应当积极开展超声支气管镜技术。 4．胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤支镜和经皮肺内病灶穿刺针吸活检术(TFNA)等方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸腔积液及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。 5．纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准，可以弥补超声支气管镜的不足。 (二)其他检查技术 1．TTNA：可以在CT或B超引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高。病变靠近胸壁者可在超声引导下行TrNA，病变未紧贴胸壁时可在透视或CT引导下行TYNA或活检。 由于TFNA吸取的细胞数量有限，可出现假阴性结果，为提高诊断率可重复进行。约29%的病灶最初细胞学检查为阴性，重复检查几次后发现恶性细胞。 TYNA的常见并发症是气胸，发生率约为25%～30%。肺压缩<25%者通常可自行吸收，气胸量较多者需行胸腔穿刺抽气或插管行闭式引流。< p=""> 2．胸腔穿刺和胸膜活检术：当出现不明原因胸腔积液时，可进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，明确肺癌分期，除外非肿瘤性胸腔积液，争取手术机会。 当多次胸腔穿刺胸腔积液检查仍不能明确原因时，胸膜活检可以提高阳性检出率。在进行上述微创检查，如支气管镜、TrNA、胸腔镜或纵隔镜检查之前，需对患者进行心肺功能评估，如肺功能、心电图及心脏彩色超声等，评估检查的可行性，严格掌握适应证和禁忌证。 患有慢性心、肺基础疾病者需在相关疾病症状控制后再进行术前评估。检查过程中需进行全程心电、血氧饱和度和血压监测。上述各种检查的适应证、禁忌证请参阅其他相关指南。 四、肺癌早期诊断 1．肺癌的诊断： 组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据，并进行免疫组织化学检查，进一步鉴别组织学类型。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医生重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医生联合会诊，确认病理诊断。 为了给个体化治疗奠定基础，还建议尽可能做到分子病理诊断，如非小细胞肺癌(NSCLC)患者同时进行表皮生长因子受体(EGFR)基因突变检测、间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因和ROSl融合基因检测。肺癌的分期诊断参见2009年7月国际肺癌研究学会公布的第7版肺癌TNM分期系统。 2．鉴别诊断： 需要与肺结核、肺真菌病、良性肿瘤及转移性肿瘤等进行鉴别。结核和真菌感染的血清学检查有时也会为相关的鉴别诊断提供参考依据。不能排除感染性疾病者，可在正规抗感染治疗l～2个月后复查胸部CT。 3．肺结节的影像学评估： 恶性可能性小的结节：(1)直径<8 mm；(2)年龄<40岁；(3)边缘光滑，中心性钙化。恶性可能性大的结节：(1)直径为8～20 mm；(2)年龄40～55岁；(3)吸烟<20包年，或吸烟≥20包年、戒烟≥15年；(4)边缘不光整，呈磨玻璃样。< p=""> 高度恶性可能的结节：(1)直径>20 mm；(2)年龄≥55岁；(3)吸烟≥20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；(4)边缘毛刺、分叶，实性结节或混杂性结节。 4．随访周期： 影像学随访应尽可能减少辐射剂量，同时提供充足的影像学资料，因此决定有肺部结节患者的随访频率和持续的时间，应该着重考虑结节大小和性质以及手术可行性和肺癌高危因素。 对于没有肺癌危险因素而有可能手术的患者，CT随访的频率为：(1)结节≤4 mm，每年行LDCT随访；(2)结节直径为4～6 mm，12个月内重新评估，如果没有变化，以后每年随访1次；(3)结节直径为6～8 mm，6～12个月内随访1次，如果没有变化，18～24个月内再随访1次，以后每年随访1次；(4)结节>8 mm，如果没有变化，则采用传统的随访频率，即3、6、12和24个月各随访1次，以后每年随访1次。 对于有1种或多种肺癌危险因素而有可能手术的患者，根据结节密度和大小采取不同的CT随访频率(图1)。 5．随访持续时间： 已经观察到一些表现为磨玻璃样结节和部分实性结节的恶性病变具有较长的倍增时间，因此，在根据不同情况完成最初2年不同频率和次数的随访之后，若病灶稳定，仍建议每年行LDCT检查，随访时间延长至患者无法耐受肺癌的有效治疗时。 若经基线检查发现除肺癌或肺内结节以外的其他疾病，如慢阻肺及冠状动脉钙化等，需进行相关疾病的进一步诊治和随访。 CT随访期间出现以下任一情况时提示结节生长，建议进一步活检检查和治疗：(1)基线直径≤15 mm的结节，与基线相比直径增大2 mm；(2)基线直径>15 mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；(3)原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分，或原混杂密度结节中实性成分增多；(4)新出现的肺部结节。基线CT检查发现气管和支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔内结节，建议行支气管镜检查，有条件时可进行荧光支气管镜检查。 五、微创活检技术的应用 1．持续咳嗽、不明原因咯血、CT显示大气道或肺门病变者，需行痰脱落细胞学检查和纤支镜检查；有条件者可进一步行荧光支气管镜和超声支气管镜检查。 2．直径>8 mm的肺结节，如果胸部透视下病灶亦可以显示，可行透视下TBLB，或结合外周超声支气管镜和磁导航系统协助定位活检；如果病灶位于外周肺组织，亦可在CT引导下行TBLB；如果为胸膜下病灶，可在B超引导下行TBLB。 3．无手术禁忌证、CT显示肺内病变进展且上述检查无法明确性质者，可行胸腔镜检查和治疗。 六、多学科合作 肺癌的早期发现需要呼吸内科、胸外科、影像医学科及病理科等多学科的有效沟通和紧密合作。对影像学随访、纤支镜检查或TBLB仍不能明确病变性质且高度怀疑恶性病变的患者，建议多学科共同讨论制定下一步诊疗计划。 虽然对高度怀疑肺癌者手术切除有过度治疗的风险，但因延误手术造成转移则预后更差。为避免这种情况，需要仔细研究病史、无创和有创检查结果，结合流行病学、手术风险评估以及患者个人意愿，科学地评价病灶的良、恶性，并制定合理的诊断方案。