20世纪40年代Whipple（1945）采用分流术（门腔、脾肾分流术）治疗门静脉高压症（PHT）应用于临床获得成功，标志着PHT现代外科治疗的新开端。50年代国内兰锡纯和黄萃庭 ［1，2］  ，率先采用分流术治疗PHT，后相继在国内几家大医院展开。进入70年代国内引进断流术，80年代初中华医学会PHT外科学组成立，随之对PHT基础研究的深入，手术方法改进和创新，以及临床的广泛应用，取得了令人瞩目的成就。跨入21世纪之际，笔者就我国PHT外科治疗50年来的沿革与思考作一概述。北京大学人民医院肝胆外科王东

   1 沿革概况

   1.1 我国PHT传统手术的三个发展阶段

   1.1.1 初级阶段（称分流术时代） 源于50～70年代，以门腔分流、脾肾分流术为主，是我国PHT外科治疗的开端。

   1.1.2 中级阶段（称断流术兴起或断流术与分流术并举时代） 主要是70年代初裘法祖倡导的断流术，一时在全国得到迅速普及。

   1.1.3 新近阶段（称多元并举的时代） 自80年代初至今，以联合手术为特征。PHT治疗还增添了许多新手段，包括外科、内科、介入以及Tips与肝移植等，但联合手术仍成为当今我国PHT外科治疗的研究热点。北京医科大学第一医院912例PHT外科手术的术式演变，可作为我国50年来外科手术沿革的典型代表:分流术（1978年以前）→断流术为主（1978～1989）→断流术为主、少数联合手术（1990年以后） ［3］  。笔者综合文献，对国内12319例PHT手术病     例进行回顾分析，显示断流与分流之比为3∶1，联合手术仅占1.7%。由此可见我国PHT外科治疗的发展和变化，其特点可归纳为以下3点: （1）术式沿革:早期为分流术→中期为断流术（少数分流术）→近期为联合手术，每次变革相隔20年时间。杜如昱认为，联合手术是不彻底的Hassab手术加脾肾分流术 ［4］  。

    因为断流术只起暂时性止血作用，而联合手术实际上就是脾肾分流术。可见我国PHT外科治疗发展的主流为分流术→断流术→分流术。实际上最终又回到了分流术，经历了一段发展的弯路，值得深思。

   （2）治疗方法:从50年代初单一的分流术到近期的多元化术式，治疗方法越来越多，手术术式越来越复杂。PHT出血病人可住外科、内科、传染科及中医肝病医院治疗，这在基层医院显得更为突出，形成了治疗程序不规范化，整体不协调的局面。

   （3）治疗观点:不同的观点越来越多，可称之为百花齐放。50年代只1有分流派，70年代后断流术的兴起而涌现出断流和分流两派。两派各持己见，争论不休，继而派生出第三派（联合派）。80年代后保脾术的兴起，又出现切脾派（主张脾切除）和保脾派（主张脾大部切除）。显而易见，肝硬化PHT是治疗观点争议最多的疾病，故我国PHT的外科治疗仍需不断地去探索、发展和完善。

   1.2 术式研究评价 见表1。

   表1 我国外科学者对PHT手术术式的改进与创新概况 ［5］  作限制环限制性门腔侧侧分流术 由表1可看出以下几个突出问题:    （1）研究分流术与断流术作者比较:在7位作者中有5位研究分流术，2位研究断流术，以研究分流术者居多，而且开始时间早，持续时间长。属于断流术范围的直视下胃冠状静脉栓塞术现已基本放弃。（2）研究分流部位及吻合口:包括①近肝性中心性限制性门腔侧侧分流（孙衍庆、王宇）;②远肝性周围性脾腔分流术（黄志强）;③选择性区域性的DSRS改为DSCS（蔡景修）。（3）研究脏器固定形成分流:以脾大部切除脾肺固定（门肺分流）术为代表，其特点是代偿性自然性分流，向上性选择性脾胃区分流。

    从沿革概况和术式研究情况中可以看出断流术虽然在临床手术例数中占上风，由于不能降低门静脉高压，因此，未来分流术将占主导地位，这一趋势将与欧美发达国家一致。孙衍庆、王宇始终坚持分流观点，对门腔侧侧分流术的研究改进是最有说服力的范例。30多年来经两代人的努力，门腔侧侧分流术进行了3次改进。门腔侧侧分流术（1960）→限制性门腔侧侧分流术（1966）→限制环限制性门腔侧侧分流术（1988）→限制环限制性门腔侧侧分流术加强化性肝动脉灌注（1998） ［6］  。

   2 问题与思考

   尽管过去50年我国PHT外科治疗发展迅速，在各种外科手术技术方面绝不比国外逊色，有一些方面已有创新，具有我国特色 ［7］  。但在发展过程中也存在着一些不足之处，大概有以下3点。

    2.1 缺乏原始型创新术式 目前我国PHT外科治疗各种术式基本上都是从国外引进的，属追踪模仿型。不论分流术，还是断流术，凡国外开展的手术，我国也能开展，但在时间上大约晚10年。可见缺乏原始型创新术式已成为真正制约我国PHT外科治疗发展的最突出障碍。

    2.2 对PHT巨脾的处理 就现代脾外科观而言，手术时一并将巨脾切除是分流术与断流术共同弊端。夏穗生认为，保脾手术（即脾大部切除术）已适应治疗肝硬化PHT疾病，达到既能防治食管静脉破裂出血的危险并发症，又能保留脾脏功能的目的，一 举两得，是一大新成就 ［8］  。

    2.3 治标不治本或治标亏本 Bismuth认为除肝移植外，其他肝硬化PHT的治疗措施均属姑息疗法，即治标。众所周知，我国PHT的主要原因为乙肝后肝硬化，肝功代偿差，它是我国PHT病情的最大特点和治疗上的难点。因此，患者难以承受长时间麻醉和手术创伤打击，加之分流降压影响肝血供，肝功能容易失代偿，导致肝衰竭，甚至死亡而亏本。

    上述问题，首要的是原始型创新术式，没有国产原始型术式就只能重复传统，模仿国外，这样就很难与先进国家进行接轨与交流。应指出强调国产化并不排除引进先进技术，关键是消化吸收、推陈出新、更新观念，结合我国国情，提倡多元化思考方法，培养创新意识和能力以及学术上的宽容、平等和相互尊重。分流术不一定都需按传统手术方式往下腔静脉分流（包括肾静脉、肠系膜下静脉）。外科医生应该有开拓精神，设计思想上的突破意义远远大于术式本身。笔者深深的体会到，长期在手术台上进行手术实践、思考、观察、探索是临床研究、改进、创新术式的最好机会和主要场所。如黄志强将脾肾分流改为脾腔分流术就是在手术台上获得新的灵感和思维。再如笔者对脾极存在双重血供、残脾断面缝合法、代偿性上行性门体侧支循环的血流动力学发现 ［9］  ，都是在手术台上观察思考并激发创新的构思。只有肯花费20～30年时间在手术台上磨练的临床外科医师，才有可能培养成为有创见性的科研前沿人才。这是突破瓶颈障碍和跨世纪进一步提高我国PHT外科治疗的关键。其次是巨脾的处理，PHT的保脾术是外伤性正常脾保脾术的延续，也是PHT脾切除术的发展。保脾术在PHT外科治疗起源于80年代，迄今已有20年的历史，应该说是近年来我国PHT外科治疗发展的里程碑。保留脾下极的脾大部切除术术式已定型，据不完全统计国内已有近600例报道 ［10］  。术式的先进性、残脾免疫功能的研究以及手术病人病例之多，可称为世界领先地位。

   尽管当前PHT的保脾术尚有争论，笔者10多年来的临床实践证明，在条件允许的情况下尽可能保留脾的免疫功能，是有临床价值的。现在问题是全国脾外科学组与全国PHT外科学组两组观点似乎尚未统一认识，很值得加强互相交流。最后是强调标本兼顾并治的观点，以克服治标亏本的弊端。国内外文献介绍，采用拉米夫定与干扰素抗病毒治疗可使乙肝病毒转阴，抗炎、抗纤维化治疗可使肝硬化逆转，这使人们对肝硬化PHT的治本（肝脏）研究产生兴趣。临床外科医师必须十分重视围手术期处理:术前采用中西医结合治疗，护肝、保肝努力提高肝功代偿功能，做好手术准备，严格掌握手术适应证;术中尽量缩短麻醉和手术时间，保持血压稳定，避免大出血和缺氧;术后及时处理并发症。保肝治疗需终身监护，以获得长期生存的效果，这些重要措施应该有整体观念和长期计划，成为肝硬化PHT治疗必须遵循的原则。

    当今，在我国尽管PHT非手术治疗进展较快，方法很多，肝移植术虽然可以根治，但也只适用少部分肝终末期病人。因此外科手术治疗在PHT我国仍有适应证和存在的价值，外科医生应有积极研究探索符合我国国情的新术式的紧迫感。脾大部切除脾肺固定（门肺分流）术 ［11］  ，脾大部切除脾膈下移植并胸骨后大网膜固定（门上腔静脉分流）术 ［12］  ，具有三联性（即外周分流、改良断流及保脾功能），联合手术模式可达到一次性治疗PHT症候群之目的。

    参考文献

    1 兰锡纯，胡川汶，钱肇鄂.门静脉高压症外科治疗初步报告.中华外科杂志，1953，1:399-408.

    2 黄萃庭.脾肾静脉吻合术9例报告.中华外科杂志，1954，2:269-273.

    3 黄筵庭.历届门静脉高压症专题讨论会评述.第八届全国门静脉高压症学术会议资料汇编，（青岛），2001，5:22-25.

    4 杜如昱.泛谈门静脉高压症-对肝硬化门静脉高压症认识和治疗的沿革.第八届全国门静脉高压症学术交流会议资料汇编，（青岛），2001，5:21-22.

    5 黄志强主编.腹部外科手术学.长沙:湖南科技出版社，2001，693.

    6 王宇.不断发展和改良的门腔侧侧分流术-努力降低术后脑病发生率.第八届全国门静脉高压症学术交流会议资料汇编，（青岛），2001，5:49-52.

    7 冷希圣，黄筵庭.我国门静脉高压症外科治疗的历史与现状.中华外科杂志，1999，33
（10）:583-586.

    8 夏穗生.我国脾外科发展中又一个重要里程碑-记第六届全国脾外科学术研讨会.腹部外科，2001，14（4）:196.

    9 黄凤瑞，褚海波.门静脉高压症巨脾大部切除术的进展.中国实用外科杂志，1999，19
（12）:733-735.

    10 黄凤瑞，褚海波，潘龙文等.经胸门体侧支循环的观察及临床意义.现代临床普通外科，1999，4（3），120-122.

    11 黄凤瑞，徐学汇，李银良等.脾大部切除脾肺固定并大网膜包肺术治疗门静脉高压症
.实用外科杂志，1988，6（9）:477-479.