转载于北京协和医院呼吸内科网站

　　有一天阳光小区的花园里围坐着一群人，每个人脸上的表情都很紧张，原来他们在听李师傅讲述着自己的患上了晚期肺癌如今得以康复的惊险故事。　　那是一年前的一天夜里一向硬朗的老李师傅突然住院了，原来是因为此前1个月他有时感到轻度的胸痛、刺激性咳嗽，自服用了一些抗感冒药情况没有明显好转，10天后轻度劳累着凉后右胸闷，并且活动后气短明显，开始发烧，有时咳少量血丝和血块痰，于是去到了附近的一家门诊部，静脉输注抗生素后体温正常了，未做进一步检查。又过几天，病情出现病情加重，夜间不能平卧，急诊住进了医院。经过医生检查和X线胸片及胸部CT检查发现，李师傅右肺内长了肿块，伴肺叶不张。 行支气管镜检查后发现右上叶支气管内新生物，病理诊断为肺腺癌。追问病史还了解到李师傅吸烟30年，每天20支，1年前单位查体时发现右肺内小结节影，但是当时老人家没有任何不舒服，就没当回事。他的同胞弟弟也是死于肺癌。最后医生告诉李师傅患了肺腺癌并且是晚期，没有了手术的机会。这个消息犹如晴空霹雳，一时间一家人都不知所措，恐怖阴云笼罩在每个人的脸上。带着绝望和无奈的心情李师傅一家人开始了他们艰难的治病历程。医生交待说李师傅的病情属局部晚期，准备进行同步化放疗治疗，这下吓坏了李师傅的老伴，听别人说光放疗或化疗一项就十分痛苦，；两项加一起怎么受得了，但是经过医生的解释他们理解这样治疗的必要性和不良放应的应对的措施。当4个周期的化疗和1个周期的同步放疗后李师傅的病情得到了初步的控制，能够像正常人一样的生活了，身体已经早就从化放疗的损伤中恢复过来了，于是李师傅又能像从前一样和邻里们欢聚一堂了，并且成了义务宣传员，告诉人们有了肺癌早诊断、早治疗、科学治疗一样活的很好。　　听了前面的故事我们有喜有悲，都会为李师傅有今天的疗效而高兴；但也为他的粗心而惋惜；今后将如何治疗，还会复发吗？陕西省中医医院呼吸科蔡绪明
　　那么让我们来仔细分析一下：
　　一、李师傅的病情是属于延误诊断和漏诊将近1年：当然这符合肺癌病人的特点，因为多数肺癌没有特异的临床表现，一部分病人根本没有异常感觉，早期发现多数在体检时，李师傅就是发现阴影，但是却因没有症状而延误了，导致失去治病的好时机，那时可能疾病处于早期，手术治疗是可以治愈的。其实75% 的病人有些临床症状，其中包括：
　　（一）肺癌在肺内生长直接引起的症状[
　　1、咳嗽  为最常见的症状。早期常表现为突发无痰阵发遇刺激性气味等咳嗽（即刺激性干咳），非常容易当成为呼吸道感染。当大的气道管腔（即中央气道）内肿瘤引起气道狭窄梗阻时，咳嗽转为持续性，呈高音调的金属声。当气管内肿瘤进一步增大时，影响到肺内的痰等能刻出来时，可发肺部感染，激烈咳嗽后痰量增多，呈粘液脓性。特殊病人会有大量粘液痰，有些病人每日可达2000ml黏液痰（肺泡癌病人常有的特点）。
　　2、咯血  由于癌组织血管丰富，易发生组织坏死，因此约21％以上病人有咯血，多为痰中带血丝，或间断血痰，有时仅有1-2次，不易引起患者重视。如侵蚀大血管，可引起大咯血。
　　3、其它  由于肿瘤造成较大气道的阻塞，病人可出现不同程度的阻塞症状如喘鸣、胸闷、气促、胸痛和发热等。
　　（二）肿瘤胸内蔓延：如胸痛、呼吸困难、胸闷、声嘶哑。还有一些症候群如：上腔静脉综合症（ 由胸内肿瘤或转移压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难,面颈部肿胀,检查可见面颈,上肢和胸部静脉回流受阻,瘀血,水肿,呼吸困难,进一步发展可导致缺氧和颅内压增高,需要紧急处理以缓解症状）。膈肌麻痹（系由于膈神经受损,神经冲动被阻断而产生的一侧或两侧的膈肌麻痹上升,运动障碍）、及食道受压、胸腔积液、心包积液症状等。肺尖部肺癌，亦称Pancost肿瘤，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈的胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等交感神经综合症。
　　（三）远处转移：锁骨上、颈部等淋巴结肿大。出现中枢神经系统症状，如头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、偏瘫及癫痫发作等，往往是颅内转移表现。肩背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失调，应高度怀疑脊髓束受压迫。约28% －－33%肝转移时患者有肝肿大和疼痛。骨转移时表现为骨痛、骨折等。
　　（四）肺癌的肺外表现
　　肺癌的肺外表现多为肺癌细胞产生的某些特殊物质（激素、抗原、酶或代谢产物）所引起的临床表现。不同病理类型肺癌细胞产生的异位激素发生率不同。
　　二、还有就是李师傅也没有尽早接受到相应的确定诊断的检查，其中包括：
　　（一）最基本的方法是胸部Ｘ线检查：胸部X线检查较普及，价格便宜，是诊断肺癌最基本的方法。配合支气管体层相、左（右）后斜位体层相、及病灶体层相可更明确病灶部位。并且进行大体分型：中心型肺癌X线表现：肿瘤常发生于主支气管、叶和段支气管等大的支气管。直接征象：常见为气管壁不规则增厚狭窄及中断，管内有肿物。当肿物增大，侵犯肺实质时，见肿物边缘有切迹、分叶及毛刺。间接征象：由于肿物在气道内生长，可引起气道狭窄， X线形成局限性肺气肿、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡的征象。肿物与肺不张、阻塞性肺炎并存时，可呈现横S型的X线征象。周边型肺癌：肿瘤发生于段和段以下支气管的较小的支气管。早期周边型肺癌直径小于2cm。肿瘤呈结节状、球形、淡片或网状阴影，肿块周边也具有毛刺、切迹及分叶。胸腔积液、肋骨受侵。细支气管肺泡癌：X线可表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫的小结节型或呈弥漫粟粒型。肺炎型可显示一侧肺野有散在团絮状浸润阴影，以后发展为双侧性。空洞性病灶：空洞出现率为6-10％，常见于鳞癌，可呈现厚壁空洞，明显偏心，内壁常不规则，有形态不规则结节，空洞外壁呈分叶状。偶有薄壁样空洞，但洞壁也多不规则。偶腺癌也可见空洞性病灶。肺癌转移的胸部Ｘ线表现：可见肺内出现多发结节、肺门、纵隔淋巴结增大、胸腔积液、心包积液等征象。淋巴管转移时，呈现自肺门向肺野行走的索条状阴影，肺野呈网状阴影。胸膜改变：周围型肺癌临近胸壁时，易侵犯胸膜，引起胸膜改变。鳞癌侵犯胸膜多引起胸膜增厚，或呈结节样增厚。腺癌侵犯胸膜多引起胸膜凹陷，指胸膜与病灶间的条束状影，似兔耳征。肺部多发结节斑片浸润：一侧或两侧肺呈弥漫型粟粒型病变，并沿支气管成索条阴影向肺门集中，常见于支气管肺泡癌。弥漫炎性浸润：两侧肺野散在片状或团絮状浸润阴影，在临近肺门处或下肺野可融合成大片实变状阴影，多见于肺腺癌。局限性浸润：病初为局部有多个小斑片或斑点状，较淡模糊浸润阴影，以后密度逐渐增高，融合成肿块。
　　（二）胸部CT：胸部X线在诊断早期肺癌时，极易发生漏诊。 胸部CT具有更高的分辨率：胸部CT比胸部正侧位片更能清晰显示肺癌的形态、边缘及内涵，能查明被胸片隐蔽的肺内病灶及转移灶，明确肺癌分期，明确手术后肺癌有无复发。肺癌肿块的影象特征如分叶、毛刺、胸膜牵曳、空泡、密度均匀度等均可清晰显示。 CT也可作为远处转移评估，显示胸外转移的证据达25%。胸部CT还可以为病灶穿刺活检作定位和导向。
　　2、胸部CT扫描包括常规平扫、高分辨CT、增强CT、低剂量CT、螺旋CT三维重建、CT仿真内窥镜等。
　　（三）核磁共振成像（MRI）
　　核磁共振成像（MRI）检查在肺癌诊断中具有一定的分辨意义。但它对肺内病灶分辨率不如CT扫描高。MRI比CT具有更好的组织对比、更多的各方位成像的优点。当CT不能分辨纵隔、肺门淋巴结或血管时，MRI检查具有一定的分辨意义；
　　（四）痰脱落细胞学检查
　　痰脱落细胞学检查是诊断肺癌的重要方法。方法简便、且不给病人带来任何痛苦，可反复检查，诊断肺癌阳性率可达80%以上。其中诊断小细胞肺癌阳性率90%、鳞癌82.2%、腺癌69.4%、未分化癌71.4%，诊断假阳性率1.8%。中心型肺癌阳性率高于周边型肺癌，分别为82.9%和62.8%。痰细胞学检查也可作为判断治疗疗效或早期复发的指标之一。
　　（五）支气管镜检查
　　支气管镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法，病灶活检及刮片阳性率达80～90％ 。经支气管镜可行肺活检（TBLB）、肺泡灌洗等，故对周边型肺癌也有一定的诊断价值。
　　三、向李师傅这样的病例并不少见，肺癌多学科综合治疗模式是21世纪肺癌治疗的方向，必须根据肺癌的组织学类型、分期、个体生活状态、肿瘤分子生物学特性等制定最佳治疗方案，提高治愈率，改善病人生活质量，延长生存，使病人真正受益。目前NSCLC治疗模式：
　　早中期（Ⅰ～ⅢA期）NSCLC基本治疗应以手术为主，结合病人个体，应制订正确方案，是否行术前的新辅助化疗（诱导化疗inductive  chemotherapy）、手术后辅助化疗（Adjuvant chemotherapy）;如不能手术的中晚期（ⅢA-ⅢB期）病人可否行序贯或同步放化疗。对晚期病人(ⅢB、Ⅳ期) 、体能状况尚可（PS O-1或PS 2）、健康状况好的老年病人应行姑息性化疗（Palliative chemotherapy），因此有关NSCLC的内科化学治疗已涉及到与多种学科多种方法的综合治疗。
　　四、希望李师傅能在休疗期间定期随诊。如果有肺癌的复发进展的证据，可能会用到更新的治疗手段--分子靶向治疗，他们的出现减少了对正常细胞的毒副作用。 如表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂和血管生成因子抑制剂及重组人血管内皮抑素。都明显提高了疗效和生存期。