广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛分院骨科广东省中医院骨科许树柴

                                      桑丽丽     刘洪亮  黄泽鑫  陈伯健   许树柴

在所有骨科损伤中，膝关节脱位发病率较小，仅占0.2% [1]，常常呈现为复杂性损伤，包括韧带损伤、半月板损伤、神经血管损伤、骨折等[2]。膝关节脱位一旦漏诊或误治会造成关节内软组织粘连和瘢痕形成，进而影响膝关节长期功能活动及预后。

对于膝关节脱位的复杂损伤，保守治疗容易造成膝关节的活动受限进而影响膝关节的功能[3, 4]，所以学者建议切开复位[2, 5]。陈旧性难复性膝关节脱位文献报道较少。本文报道了一例内外固定的方法成功治疗1例陈旧性难复性膝关节脱位伴胫骨平台骨折 。

1、病例资料

患者，男性，52岁，因车祸后致右膝疼痛，活动受限，遂至外院急诊科就诊，因肢体血运危象，足背动脉搏动未及，作血管造影及B超证实腘后动脉损伤，至血管外科就诊，右膝关节X线示：右膝关节后外脱位、右胫骨平台近端骨折及右胫骨平台骨折。MR提示：1.右胫骨平台骨折；2、右膝关节脱位；3、后交叉韧带断裂，前交叉韧带挫伤；4、内外侧副韧带损伤；5、右膝内外侧半月板Ⅲ-Ⅳ损伤；6、右膝关节积液。行右腘窝动脉取栓、自体大隐静脉移植。后因发生右小腿筋膜室综合征，行小腿两侧减压术、右小腿骨筋膜室切开减压、VSD持续负压吸引和右下肢石膏外固定术，术后予抗感染、抗凝、扩管等支持对症治疗。2周后再次行右小腿清创、任意皮瓣成形和石膏外固定术。

患者于2月后转入骨科后可见：右膝关节内翻畸形，明显疼痛及局部肿胀，右小腿外侧、内侧及大腿外侧分别可见15cm、10cm及10cm手术疤痕，局部肤温略高，膝关节活动受限（5-40°），半月板挤压试验（+），前后抽屉实验（+），浮髌试验（+），Lachman试验（+），侧方挤压试验（+）。X线（如图1所示）和CT扫描可见右膝关节后外侧脱位，内翻畸形，右胫骨平台骨折，胫骨内侧上端骨折。MRI可见：1.右胫骨平台骨折，前内侧平台塌陷；2.右膝关节半脱位；3.关节软骨损伤（Ⅲ—Ⅳ级）；4.右膝前后交叉韧带断裂；5.右膝内、外侧副韧带、髌骨内外侧支持带、髌韧带损伤；6.右膝关节积液。此外, 动静脉彩超未见其他异常。

   膝关节脱位/骨折术前片

2、治疗方案

患者右膝关节陈旧性脱位两月余，而且存在骨折、肌肉、韧带、血管损伤等复杂性损伤。拟定手术方案为：右膝关节脱位切开复位术、胫骨平台前内方骨折截骨抬高复位固定术、髂骨取骨植骨、支架外固定、后交叉韧带重建及半月板修整术。手术在气管插管下进行，取同种异体胫前肌腱编制成10cm*8mm的预张韧带备用。取右膝正中皮肤切口，长约15cm，可见：膝关节后脱位、膝胫骨平台前内侧压缩骨折、前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折并后移至髁间窝后方、韧带吸收、瘢痕连接、后交叉韧带断裂并瘢痕连接、外侧半月板前角III°退变、胫骨平台软骨III°损伤。术中膝关节难以复位，遂切断疤痕愈合的前后叉韧带，切开内侧半月板前角，暴露并清除髁间窝骨折块等，尝试复位膝关节，然后证实可以复位。然后使用导向器建立8mm股骨、胫骨隧道。将预张韧带穿入股骨、胫骨隧道以挤压螺钉固定股骨侧以重建后交叉韧带，胫骨侧暂不固定。前交叉韧带因胫骨平台骨折因素不能重建ACL。然后根据骨缺损情况，髂骨取骨大小约3cm*2cm*2cm。胫骨平台前内侧压缩骨折，以骨凿抬截骨高复位后，予以髂骨植骨，并三块钢板螺钉嵌入内固定（如图2），然后完全复位膝关节，固定后交叉韧带胫骨侧，半月板原位缝合，外固定支架适当撑开内侧间隙（如图3）。术后维持患肢伸直位外固定支架固定8周，期间行股四头肌小腿三头肌、胫前肌等张收缩锻炼及踝泵练习，预防下肢深静脉血栓形成，同时促进韧带、肌肉、局部神经血管愈合创造条件。

3、结果

8周后拆除外固定支架（如图4），扶双拐患肢体部分负重功能锻炼及屈膝蹲位锻炼，直至完全弃拐行走。住院期间及术后随访见患者膝关节稳定无脱位，骨折愈合，内翻畸形纠正，关节间隙正常，无肿痛及关节功能恢复良好，无膝、踝关节僵直、小腿肌肉萎缩及软组织坏死等。患者右膝关节活动度可达0-110°（如图5）。Lysholm膝关节评分，患者术前7分，术后82分，且VAS评分明显降低。

讨论

在临床上，膝关节脱位常合并有多发软组织损伤、骨折、神经和血管损伤[6] 。损伤机制一般分为低能量损伤和高能量损伤。高能量损伤由于车祸或者坠落伤直接导致膝关节复杂损伤。目前，膝关节高能量损伤发病率具有上升的趋势[7]。在这种情况下，临床骨科医生应结合创伤骨科与关节外科的原理，同时处理膝关节脱位及其并发损伤意识到处理并发损伤。

在膝关节脱位中，陈旧性膝关节脱位较为少见且病情复杂[7-15]。难复性陈旧性膝关节脱位伴有胫骨平台骨折的病例临床鲜有报道[14]。陈旧损伤的时间从1个月到1年半不等。陈旧性膝关节脱位由于广泛的粘连和退变使手术的难度增大。

通常，新鲜膝关节脱位若没有关节内软组织卡压可在受伤后立即复位[1, 16]。有报道[17]认为手术与非手术组相比较可减少后关节期的退变。且认为对于膝关节脱位的最佳的治疗选择是手术治疗。因此对于陈旧性膝关节脱位，切开复位可能是较好的选择。

在本病例中，陈旧性难复性膝关节脱位不仅合并后交叉韧带的损伤，而且具有胫骨平台的前内侧面的压缩性骨折，前内侧面压缩性骨折使股骨髁卡于压缩的前内侧胫骨平台上。本文按照Schenck RC [18] 的分类标准，被分为膝关节脱位 V 型。有文献报道陈旧性膝关节脱位的治疗原则是切开复位、软组织松解、后交叉韧带重建以及外固定[7]。本文中患者因延误治疗导致闭合性复位的失败，有切开复位的手术指征。手术中发现前后交叉韧带的撕裂、广泛的软组织粘连及关节内疤痕的形成，因此我们同样重建后交叉韧带及软组织松解。此外，外固定器稳定膝关节, 不仅提供膝关节合理的稳定性，而且允许膝关节早期功能锻炼以减少膝关节后期僵硬的风险[6, 7]。同时，也可降低后交叉韧带重建失败的几率。在此报告中要注意胫骨平台前内侧面的骨折，截骨抬高压缩性骨折，恢复胫骨平台的后倾。如果没有胫骨平台前内侧的截骨抬高矫形，最终PCL的重建也可能失败。 S. Zaffagnini [6] 报道了8例膝关节脱位伴有多发韧带损伤的复杂损伤，其中3例均具有胫骨平台骨折，伴有骨折者，复位及内固定骨折。其治疗方法是内外固定器固定，取得较好的随访结果。本例报道较以上文献更为复杂，须针对陈旧性膝关节脱位、胫骨平台骨折、多发韧带及半月板损伤进行骨科治疗。同时还应注意神经血管及软组织损伤的修复采用个体化治疗康复方案，取得较好的临床疗效。

文献研究表明，膝关节脱位的手术治疗效果明显高于保守治疗。但最终疗效恢复与手术方式、手术时机择、术后康复锻炼及患者受伤程度等多因素相关。Howells, N.R.认为对于合并多发韧带损伤的膝关节脱位，早期的治疗管理对长期的功能恢复具有较大的影响 [19]。对于关节内骨折，需最大限度恢复关节面平整，争取解剖复位。血管损伤的处理和稳定也是手术成败的关键。膝关节脱位常导致严重的软组织损伤，对于韧带断裂需予重建、半月板撕裂及关节囊撕裂应予直接缝合或修复，中央裂或不可修复者作成形，可增加膝关节稳定性，缓解膝关节远期退变速度。

结论

对于复杂性膝关节损伤，如难复性膝关节脱位伴有韧带断裂、骨折、神经血管损伤，手术治疗也许是最好的选择。此病例为陈旧性不可复性膝关节脱位，先采用内外固定手术复位胫骨平台，然后矫正膝关节力线，膝关节复位为软组织修复奠定基础，同时重建后交叉韧带、修复半月板等，取得较好的效果。

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