珠海市人民医院泌尿外科                         

24小时排尿日记珠海市人民医院泌尿外科张征荣

登记号/卡号：                      姓名：

性别：                        年龄：                             电话号码：

时间

液体摄入（ml）

排尿量（ml）

排尿前/后感觉

6：00—7：00

7：00—8：00

8：00—9：00

9：00—10：00

10：00—11：00

11：00—12：00

12：00—13：00

13：00—14：00

14：00—15：00

15：00—16：00

16：00—17：00

17：00—18：00

18：00—19：00

19：00—20：00

20：00—21：00

21：00—22：00

22：00—23：00

23：00—24：00

24：00—0：00

0：00—1：00

1：00—2：00

2：00—3：00

3：00—4：00

4：00—5：00

5：00—6：00

总计

使用方法：

1.如果存在尿失禁，则在相应的表格中打X。

2.如果一小时内多次排尿，请分别记录。

3.排尿前症状：正常、感觉减退、感觉缺失、膀胱感觉增强、膀胱疼痛、尿道痛、急迫感，担心漏尿、不能排出、不知道

4.排尿后症状：正常、腹部持续感觉、会阴部持续感觉、未完全排空感、不能排尿、不知道

5.如果情况允许，推荐连续记录三天。