对抗肿瘤，介入治疗已经out？中大肿瘤医院专家指路

广州参考    2017-07-1418:14:24
介入治疗，曾经是许多晚期肝癌患者最后的希望。本世纪初，国内外学术界对肿瘤介入治疗多有非议。多年前，广州日报全媒体记者曾在广州一家著名医院旁听过一场晚期肝癌患者的多学科诊疗会。会上，影像科、肝脏外科和内科医生对介入治疗的效果直言不讳地提出批评。

然而，介入治疗真的已经out了吗？在手术、放化疗无效的情况下，介入治疗能否为延长患者生存期做出贡献？中国抗癌协会肿瘤消融指导专家委员会副主委、中山大学肿瘤防治中心介入治疗中心副主任范卫君教授告诉广州日报全媒体记者，近年来，介入技术不断“进化”，在治疗直径小于3厘米的“小肝癌”、直径大于10厘米的“巨块型肝癌”方面，有着不逊色于甚至优于传统肿瘤治疗手段的“战绩”。

根治“小肝癌”消融也能做到
在肿瘤治疗领域，介入技术包括肿瘤的栓塞化疗（以下简称TACE）、术前栓塞肿瘤血管、肿瘤经皮穿刺活检、射频消融、冷冻消融（氩氦刀）、放射性粒子植入等。



在介入治疗的多般“武器”中，TACE可谓资历最老、知名度最高的手段之一，受到的非议也最多。TACE作为临床治疗肝细胞癌的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。而近十几年来，消融技术也异军突起，尤其是微波消融、射频消融，在小肝癌的根治和晚期肝癌复发病灶的治疗中，可起到和外科手术相似的治疗效果。

同为“消融”，有哪些区别？范卫君指出，对于巨块型肝癌患者来说，微波消融的治疗效果更显著，消融范围大。射频消融则适用于5厘米以下的原发性肝癌和晚期病人的复发病灶。

对于近年来在肿瘤治疗领域被“追捧”的冷冻消融，范卫君强调，肝功能不好、凝血功能差的肝癌患者，要慎用冷冻消融。因其消融治疗过程中易消耗大量血小板，使凝血功能下降，病人易出血。

广州日报全媒体记者获悉，如果按照治疗范围来区分，肝癌的治疗方法可分为两大类，一是局部治疗手段，如外科的肝切除术、介入的TACE、消融治疗、放射治疗（包括外照射和粒子植入）、高聚焦超声。二是针对全肝的治疗手段，例如化疗、靶向药物、免疫生物治疗、中医药治疗等。



治疗“巨块型肝癌”介入可成“奇兵”
“原发性肝癌能手术切除者仅占10%~15%，而巨块型肝癌的手术切除率更低。”范卫君介绍，这是因为巨块型肝癌的肿瘤体积较大，且容易合并肝内转移及门脉癌栓而无法手术切除。外科手术切除前，需要去评估手术后残存的肝组织，能否维持正常的生理需要。

范卫君团队多年来的临床实践证明，介入治疗对巨块型肝癌也可发挥“奇兵”的作用。巨块型肝癌是指肝脏单发性癌块，也可由多个结节汇集而成一大块，有时其邻近有小的散在癌结节。其癌块直径在10厘米以上，有假包膜形成，中央多有坏死，多数合并血管侵犯和肝内播散。



广东一位52岁的男士七年前突然出现上腹部隐痛，伴随食欲下降乏力。他是乙肝患者，觉察到不妥后，他到医院检查后，旋即被查出肝左叶肝癌。当时，肿瘤已经涨到了13.8*9.1厘米，且肝右后叶有病变，医生怀疑肿瘤已在肝内播散，同时，他有肝硬化。更糟糕的是，门静脉坐支、肝左静脉和下腔静脉等肝脏附近几个重要的血管里，都出现了瘤栓。他前后转了三家大医院，医生预期还剩3~6个月的生存时间。

范卫君指出，门静脉癌栓（PVTT）是影响肝癌预后的重要因素，其发生率高达62.2%-90.2%，肝癌并发门静脉癌栓若不积极治疗，存活期一般不超过6个月，平均为2.7个月，多在3个月内因食管癌底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭死亡。

4次TACE 4次微波消融巨大肝癌病人存活6年
范卫君接诊后，考虑到患者病情的复杂性，立即制定了综合治疗方案。首先进行进行第一次TACE术，术后三天服用靶向药物多吉美控制血管内的癌栓。2011年2月，进行复查，发现病人肝内病灶保持稳定，但门静脉右支癌栓进展。同月，这名患者进行第二次TACE术。

4月，复查发现，肝左叶病灶、门静脉左支静脉癌栓比以前缩小，门静脉右支、下腔静脉、肝左静脉癌栓消失。

6月，第三次ACTE术，术后肝左叶病灶仍有肿瘤残留。

8月，进行第四次ACTE术，术后加入了“肝肿瘤微波固化术”。做完这几次治疗，病人的肝左叶内病灶缩小到5.1*7.2厘米，但是在肝左叶边缘还有病灶残留。

12月，第二次肝肿瘤微波固化术做完。2个月后，医生欣喜地发现，巨块型肿瘤已经被全部灭活。

期间，病人一度肿瘤复发。医生进行了第三次微波固化术，肿瘤细胞再次被全部灭活。病人目前情况良好，至今已有6年7个月。

对于长出十几厘米大小的肿瘤同时合并多支血管癌栓的患者来说，通过“4次TACE 4次微波消融”就能实现完全治愈，可以说是一个奇迹。而范卫君团队已经用这种方法，治愈了许多不能用外科手术切除的巨块型肝癌。

范卫君说，巨块型肝癌患者应考虑综合微创治疗。如果只单纯做TACE治疗，对肝功能损伤很大，“杀敌一千，自伤五百”，疗效也不理想。而在TACE、消融治疗和分子靶向药物治疗的有机联合下，患者可以取得更好的疗效。



综合治疗肝癌患者的求生之道
“现在肝癌的一般治疗顺序为外科手术治疗，不能进行手术或者手术后复发蔡进行介入治疗。”范卫君指出，其实，介入治疗如消融，对于直径小于3厘米的小肝癌能取得和外科手术相似的疗效。介入治疗也适用于复发性肝癌、巨块型肝癌的治疗。特别是对难治性巨块型肝癌著，介入栓塞联合消融能有效地延长患者的生存期。



范卫君强调，肝癌诊疗规范是实现多学科综合治疗的基础，多学科综合治疗模式是肝癌治疗的必然趋势。实现多学科的会诊模式，从诊断到治疗的随访，能为肝癌患者的预后提高更好的治疗方案，延长生命，提高生存质量。

具体来说，肝癌的治疗应根据病人的具体情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围、病理分期和发展趋势，综合运用外科手术、放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗、生物治疗等的最佳组合，“目标是提高患者的治愈率、延长生存期，最大幅度地改善病人生活质量。



（Q&A）肝功能差、多发转移、有腹水？不宜做介入

问：介入治疗对肝转移瘤疗效如何？

答：以广东高发的结直肠癌为例，它容易出现肝转移。对于肝转移瘤，可以用动脉灌注化疗的方法治疗，根据欧洲多中心研究的结果，其疗效比全身静脉化疗更好。这是因为，局部治疗的药物浓度高，药量低于全身静脉化疗，治疗效率更高，同时可有效降低毒副作用。

在化疗的同时，我们会对结直肠癌肝转移联合采取射频消融或微波消融。这种联合治疗的方案，比单纯化疗的效果要好。消融治疗较为精准，创伤小，术后恢复快，住院时间短。

此外，对于放化疗不敏感的肉瘤、黑色素瘤的肝转移，介入栓塞联合消融，同样可以取得良好的疗效。

但是，有些肝癌病人不适合介入治疗,例如肝功能很差，达到最差的ChildPughC级，弥漫性肝转移以及腹水的病人。



消融治疗有望减少“误伤”
问：介入治疗有哪些新技术？

答：在肿瘤治疗领域，介入有望继外科、放疗、化疗之后，成为第四大治疗技术。而要实现这一目标，除了继续“升级优化”，还要让学科的新发展得到肿瘤外科、化疗科、放疗科医生的认可。

以消融技术为例，国内外在研发消融的“真圆技术”，使消融的形状符合肿瘤生长的形状，减少对正常细胞的“误伤”。我的团队正在进行相关的实验研究，争取早日应用于临床。

另外，纳米刀也是近年来兴起的一种新型肿瘤消融技术。它通过高压直流电脉冲，改变肿瘤细胞膜的通透性，诱导细胞凋亡，从而达到消融肿瘤细胞的目的。其最大优势为不容易损伤临近的正常组织，有着良好的应用前景。

  

专家简介：

范卫君主任医师

中山大学附属肿瘤中心介入治疗中心副主任

中国医师协会肿瘤消融指导专家委员会副主委

主要从事肿瘤影像诊断与介入治疗，专长于各种肿瘤的影像学诊断与介入治疗，尤其对肿瘤的微波消融治疗有较深入的研究。



文：广州日报全媒体记者任珊珊实习生何碧媚通讯员余广彪

广州参考·广州日报编辑何家实习生吴美芬