妊娠丢失后哀伤的支持疗法

作者：林胜谋、李之朋、唐海燕、余艳红

选自：中华妇产科杂志2017年3月第52卷第3期第207-210页

世事往往不尽如人意，不同的孕妇会有不同的妊娠结局，有些顺利，有些会遇到不愉快的事件，例如自然流产、胎儿畸形或其他事件导致妊娠终止。然而，面对这部分哀伤（bereavement）的夫妇，目前国内尚缺乏医学专业的支持（support），也没有为社会所广泛接受的哀悼途径，以致落入“沉默哀伤（a silent sorrow）”的困境[1]。作为医务人员，需要掌握孕妇的心理情绪变化和需求，及时给予适当的照顾和支持。烟台毓璜顶医院生殖医学中心王文娟

一、妊娠丢失

妊娠也存在自然界的“优胜劣汰”法则，许多因素都可能导致妊娠丢失（pregnancy loss）。妊娠丢失的医学范畴较广，包括自然流产、异位妊娠、死胎、死产等一切在妊娠期发生胎儿死亡的不良事件。虽然现代医学已有了很大的进步，但自然流产、死胎和死产的发生率仍无明显降低[2]。

（一）自然流产

自然流产常定义为孕28周前非意愿性胎儿死亡导致的妊娠终止，其总体发生率为15%～20%；而在受精过程中，其发生率高达30%～50%，因为30%～40%的受精卵在临床上确认妊娠前已发生流产，即生化妊娠。约3/4的自然流产发生在妊娠12内[3]。自然流产的病因众多，在妊娠早期发生的自然流产中，超过一半是由于染色体异常所致，免疫功能异常和黄体功能不足是另外两个重要病因；而发生在妊娠中期的自然流产，病因主要包括：子宫畸形、子宫肌瘤、子宫颈机能不全、脐带因素等。

（二）死胎

每年全球约有260万例死胎及相近数量的新生儿死亡病例[4]。在全球，分娩的胎儿中约2%为死胎或死产，发生率在发达国家和发展中国家差异巨大，2004年英国和美国死胎或死产的总发生率为0.5%～0.6%[5]。死胎的病因包括：

（1）胎儿结构畸形：约占25%，其中心脏畸形和泌尿系统异常是常见的类型；

（2）染色体异常：占6%～13%，最常见的是三体综合征；

（3）感染：大肠埃希菌和B族溶血性链球菌是主要的病原体；

（4）其他原因：包括产时窒息、胎儿生长受限、糖尿病合并妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、高龄、高体质指数、脐带并发症、胎盘并发症、血栓性疾病等。在病因诊断上可将胎儿尸体病理学检查、胎盘病理学检查、染色体核型分析或微阵列检测作为首选项目[6]。

（三）胎儿先天性异常

在美国，出生缺陷儿约占新生儿的3%，其中先天性心脏病和神经管畸形是常见的出生缺陷类型。中国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年分娩量为1 600万例计算，每年新增出生缺陷儿约90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷儿约25万例[7]。从2005年起，先天性心脏病在我国出生缺陷发生率顺位中占第1位，多指和（或）趾及唇腭裂次之。近年来，随着超声诊断水平的提高和一些遗传学新技术的应用，使得更多的胎儿结构畸形和遗传性疾病在产前已作出诊断，也使得孕妇能更早地面对妊娠丢失。

（四）人工流产或终止妊娠

人工流产或终止妊娠的确切发生率不清，全球每年估计约有10%的妊娠被非法终止[8]，而非意愿性终止妊娠的比例更难以计算。WHO 2013年《全球流产政策分析》指出，在不同国家和地区人工流产的法定政策上，发展中国家与发达国家的差异较大。比如，全球约50%的国家法定允许因为“胎儿畸形”进行人工流产，其中38%的发展中国家允许人工流产，而约86%的发达国家允许人工流产[9]。这种差异在“孕妇要求”时更大，仅16%的发展中国家允许由于“孕妇要求”而终止妊娠。当人工流产与孕妇的意愿或国家的政策发生冲突时，也应视为妊娠的不良事件。

二、哀伤的认识

哀伤是一种情绪忍受，而非一种疾病；然而，哀伤与精神异常可重叠[10]。妊娠、分娩和产后恢复虽然是生理性过程，但妊娠丢失会影响孕妇或家属的情绪，产生哀伤的情感。这在不同的人或者不同的事件中存在差异，持续的哀伤或严重的哀伤可能导致孕产妇精神障碍。因而，在哀伤期间，识别个体的精神状态在妊娠丢失后哀伤的支持疗法（bereavement suppot）中至关重要。

（一）哀伤的原因

妊娠丢失可导致孕妇严重的精神压力或哀伤，其哀伤的反应包括悲哀、绝望、丧失信心、焦虑、内疚和愤怒，持续时间长可造成生理上的一些改变，如睡眠障碍、食欲降低等。

1.自然流产：10%～40%的自然流产孕妇将出现哀伤，抑郁是最常见的症状，发生率为10%～50%；焦虑的发生率为20%～40%。既往精神病史、无子女、社会支持不足、婚姻关系差以及对妊娠的矛盾心理都可能导致自然流产后精神异常的发生，哀伤症状可能持续6～12个月[11]。

2.死胎：有研究显示，有死胎经历的孕妇可出现严重哀伤，以致超过80%死胎的孕妇在事件发生1年后仍不能完全恢复。约25%有死胎经历的孕妇可能导致抑郁、焦虑和创伤后精神紧张型精神障碍（post-traumatic stress disorder,PTSD）和躯体表现型精神障碍[12]。

3.胎儿结构异常：当胎儿发生畸形时，孕妇将经受巨大的精神压力，特别是在决定胎儿的“去与留”时[13-14]。“I want a choice,but I don′t want to decide（我只想选择，但我不想做出决定）”——这句话反映了孕妇面对胎儿畸形的后续处理的精神困境。许多影响因素参与其中，包括胎儿的预后、孕妇与胎儿的感情依恋、社会的压力、罪恶感以及对形势失控的感受[15]。Korenromp等[16]的随访研究显示，胎儿畸形所致的终止妊娠可严重影响孕产妇，在终止妊娠4个月后进行的PTSD和抑郁症的评分中，各有约46%和28%的孕产妇精神异常；约有20%孕产妇发生精神障碍超过1年，妊娠早期发现胎儿畸形的孕妇在后续的评估中也往往出现精神障碍。持续性精神障碍的预测因素包括长时间不适应、失去信心、对流产决定有怀疑、缺乏配偶支持、没有宗教信仰和高龄孕妇。

（二）哀伤的程度

哀伤的发生源于情感的依恋（attachment）与分离（detachment），影响哀伤程度的因素可能包括母亲与胎儿的依恋程度及类型、孕周的大小、社会支持、配偶的性格[17]。其中，依恋是发生哀伤的关键因素，Bowlby[18]率先指出了依恋与哀伤的相关性。依恋的类型可以通过调查问卷的方式进行评分，也可以通过依恋的表现或临床症状进行分类[19]。有学者根据程度不同将哀伤分为“普通性哀伤”和“复杂性哀伤”，复杂性哀伤的特点为持续性地对胎儿死亡表示怀疑，对丧失胎儿的悲痛事实表现出愤怒、怨恨和拒绝接受。麻木、淡然或空想是“复杂性哀伤”的主要临床症状[20]。目前，尚未能建立预测流产或死胎后孕妇发生“复杂性哀伤”的模式，发生“复杂性哀伤”相关因素包括孕妇的年龄、社会或教育背景、既往妊娠丢失史、哀伤不利环境（如不尊重隐私、缺乏安静的环境、时间急迫等）、精神病史、对妊娠的矛盾认识和缺少社会支持等。

（三）哀伤的持续时间与再次妊娠的时机

哀伤的持续时间因不同妊娠丢失的类型而异，自然流产所致的精神异常可能持续6～12个月。对于发生死胎的孕妇，2016年Lancet的1项研究提示，约有一半产妇的哀伤症状持续超过4年[12]，因全球每年有260万例死胎，估计现有420万例孕妇因曾发生死胎史而存在抑郁的症状。对于有妊娠丢失史的妇女，再次妊娠的时机是一个不可回避的问题，也有一些学者进行了相关的研究。Hughes等[21]发现，曾经历死胎的女性在下一次妊娠中发生抑郁或焦虑的比例较高，其发生率与两次妊娠的时间间隔相关，如果超过12个月，则与正常对照组孕妇无显著差异。而Chalana和Sachdeva[22]认为，胎儿丢失后的1～2年内受孕，孕妇发生抑郁的可能性增高，原因可能是前次妊娠所致哀伤的累加效应；而3年后，此类焦虑情绪可显著降低乃至消失，所以作者建议流产后的妇女2～3年后再计划妊娠。但是，目前越来越多的学者认为，妊娠丢失后再次计划妊娠的适宜时机因人而异，并非需忘却伤痛才能再次妊娠。生命中的得失经验不能避免，痛苦的经验可能是转化生命的试金石。正如“ambiguous loss（模糊缺失）”理论的提出者Pauline[23]所说，“当一个人的肉体已不存在，他或她在另一个人的思想和心灵上仍然存在”；妊娠丢失造成的是一种未能确定的缺失，这种模糊的缺失可能不会终止，孕产妇面对的挑战是学习如何与这种模糊性一起生活。

三、妊娠丢失所致哀伤的支持疗法

Cochrane图书馆数据库的文献提示：虽然目前没有关于哀伤支持疗法的随机对照研究，但现有的描述性资料均提示了其正向的作用。Lancet的评论也认为：哀伤支持疗法无论对孕妇、家属还是医务人员都很重要，哀伤的培训应纳入助产学的教育中[24]。

妊娠丢失发生后，产妇可能经历以下过程：

（1）接受丧亲的事实；

（2）经历哀伤的痛苦；

（3）适应没有逝者的环境；

（4）抽回对死者的情感，投向其他关系”[25]。

在这一过程中，以情绪疏导为主的精神干预是妊娠丢失的哀伤支持疗法的重点，包括帮助产妇从自责中体验爱的存在，了解她对胎儿的憧憬或期望，探讨对胎儿去向的想法，关心身体的调理、对未来的准备，家属的反应及支持，宗教上的支持及跟进等。支持的对象应包括丢失胎儿的夫妇及他们的小孩、亲属；应具有专业性、个性化和多学科的团队合作。

（一）噩耗的告知

当发生妊娠丢失时，夫妇的反应一般为不愿接受现实，反复询问医疗或支持人员并持怀疑的态度。在这时候，哀伤支持疗法的首要任务就是让夫妇接受现实[25]，可以通过不同的方式逐渐地呈现事实，让夫妇有一个接受的过程。有学者提出了传递噩耗的“SHARE模式”[26]，要点包括：支持性的环境（supportive environment）；诚实而婉转地告知病情（how to deliver the diagnosis and condition）；进一步的资讯（additional information），包括治疗、对生活和生命的影响；保证和情绪支持（reassurance and emotional support）。

在告知噩耗的过程中，需要安静和安全的环境，尊重孕产妇的隐私，确定医务人员的角色，是否愿意让其他的家属知晓。告知病情时应尽量避免医学术语，传递语句应不慌不乱，诚实而婉转地展开，有充足的时间让夫妇有适应的过程。观察孕产妇的反应（如语言、肢体行为、表情等），可通过探询式的方法循序渐进。需要了解孕产妇的需求，了解当事者的家庭背景、文化和宗教信仰，其对其他家属的态度。提供进一步的资讯应包括治疗方案的选择，后续的处理流程；在整个过程中，应关注孕产妇的情绪，告知可获得的支持并公开进一步沟通的渠道。面对子女的询问，目前还没有处理这一问题的最佳方法，但是已有证据显示，认为“回避或不告知就不会造成影响”的观点是错误的，因为这可能导致子女因好奇而过分想象。由于小孩的认知能力不同，对死亡的概念理解也不一样，因而夫妇在与子女沟通的时候，应使用恰当的语言以帮助子女表达自己的哀伤；通过修复夫妇与子女、胎儿之间的感情依恋，将有助于孕产妇在胎儿死后的哀伤过程中产生积极的记忆再现[27]。

（二）哀伤支持的方式

所有的家庭都有其自身的背景文化，在如何接受和处理哀伤前应知晓家庭的背景和文化行为。“既往的失去（past losses）”和处理的方式将影响这些行为，良好的处理流程应将这些既往失去的相关信息记录在案，以供医务人员在后续给予夫妇的哀伤支持疗法中理解其反应[27]。在西方国家，对于一些有宗教信仰的夫妇，胎儿娩出后拍摄照片、洗礼、穿衣修整并拥抱胎儿是常见的表达哀伤的方式。此时不应去催促夫妇，由于每位夫妇对情感的挣扎或对死去胎儿的依恋不同，因而难以界定夫妇与夭亡胎儿在独立房间进行哀伤悼念的时间长短。有些夫妇并不愿看夭亡的胎儿或很快完成悼念，此时医务人员不应持有批判的态度。虽然有人质疑拥抱胎儿是否有用，但有哀伤辅导者已证实曾选择拥抱夭亡胎儿的夫妇经常将此作为珍贵的回忆。有些夫妇选择将夭亡的胎儿自行带走，医务人员应根据当地的医疗规则提供相关的选择和后续的支持Engler等[28]调查了北美洲125家医院，82%制定了哀伤支持疗法指南，指南一般包括可以获得支持的沟通信息和医学的建议。

另外，一些医疗服务中心也提供保留夭亡胎儿头发、摄像等服务。对于是否保留纪念物，目前无证据显示，胎儿死亡后销毁纪念物会减少夫妇的悲伤。相反，更多的学者认为，这些回忆服务可以保留胎儿短暂一生的记忆，并作为夫妇哀伤过程进行悼念的必需。由于胎儿死后夫妇往往沉浸在悲痛之中，遭受精神上的打击，医务人员应轻柔地指导并解释这些回忆工作（memory tasks）可能在现在或将来的哀伤悼念中起到重要的作用。

在国外，一些慈善或公益组织也提供网上的哀伤支持疗法服务，例如：https://www.uk-sands.org/support，为经历哀伤的夫妇及家属提供哀伤支持的宣传小册，知识信息广泛详实，包括对夭亡胎儿的告别与葬礼、产后检查的选择、丈夫和（或）孩子的哀伤支持疗法、下次妊娠的时机、返回工作的协助、长期的哀伤支持疗法等。尸体解剖病理检查是1项良好的医疗规范，但并不能为所有夫妇所接受，有报道10%～40%的死去胎儿行尸体病理学检查，以寻找致畸或致死的病因[29]。但夫妇的文化背景、知识、情感乃至医务人员与夫妇的交流方式都可能影响选择结果，因而医务人员应遵循非指导性原则并在沟通过程中使用柔和的措辞。国外许多医院提供胎儿死亡6周后的随访咨询服务，但是更好的随访流程，应根据夫妇的意愿或已有的相关检查（如尸体解剖病理检查）的结果而定。为避免“触景生情”，咨询的场所可以选择在远离胎儿死亡或引产的病房[27]。

（三）哀伤支持疗法的医学心理干预——知晓与抚慰

在医学上往往能对胎儿进行诊断、病因分析、预后评估，但很难评判妊娠丢失可能对产妇的心理影响。如自然流产所造成的丢失感可能有：失去了胎儿、失去了作为夫妇的自我价值、失去了孕妇的身份、害怕失去生育能力、害怕失去健康、害怕失去家庭的完整性、挫败感等，这些原因可导致孕妇情感上的焦虑与抑郁。因而在妊娠丢失的哀伤医学支持中，剖析缺失的原因与给予情感的慰藉往往交织存在；剖析缺失的原因需要医学知识的协助，而给予情感的安慰往往以“同理心（empathy）——感同身受”为准则。

然而，现实中仍有许多夫妇以沉默或孤独的方式表达哀伤，甚至认为哀伤是一种软弱的表现[1]。有妊娠丢失史的夫妇可能经历“否认-愤怒-抑郁与孤独-讨价还价-最终接受（重建）”的精神历程，Stroebe和Schut[30]将其描述为1种钟摆式的哀伤过程。哀伤的支持疗法在于协助夫妇接纳和适应哀伤的历程（目标），而不是否认其存在，因而，诸如“你不要这么悲伤了”、“节哀顺变”、“你哀伤也拯救不了胎儿啊”、“还好发现得早，不然宝宝出生后更麻烦”、“自然流产很常见的，你不要难过了”、“你还年轻，还可以再生育一个健康的宝宝”等劝勉、慰藉的言语可能都是不合适的。理想的做法是判定其是否需要哀伤的支持疗法，以同理心聆听对方的感受，接受对方哀伤的表达，愿意聆听并尊重对方对于失去胎儿的想法，表达对对方的关心支持，给予支持的建议。哀伤抚慰的方法是多样的，有时可以什么也不做，只是聆听（无声胜有声）；有时可以表达自己的感受，甚至通过眼神、身体接触的支持；寻求社区工作者的协助；判断对方的精神状态是否超越哀伤表达的范畴。Williams等[31]提出，无论胎儿或新生儿是什么诊断，哀伤支持疗法都应包括4点要素：（1）清晰的、富有同情心的持续沟通；（2）分享式的沟通，帮助夫妇做出决定；（3）在胎儿丢失时生理上和心理上的支持；（4）医学上、精神上、社会上的后续跟进。哀伤支持疗法的心理干预需关注家庭的其他成员，其中丈夫是不可忽视的对象。

虽然经历相同的“失去”，但由于经验不同，女性往往能较主动和开放性地表达哀伤，而男性常常扮演支持者的角色，而忽视了自己的需要，否认哀伤的情感乃至产生孤独的悲伤。因而，心理介入和（或）干预应以家庭为本，强调沟通与分享的重要性，帮助家庭成员明白哀伤的表达可能不同，处理不同的愿望，重塑家庭的身份。

四、展望

哀伤支持疗法应遵循专业化、个体化的原则。除文化背景的差异外，不同妊娠经历、不同妊娠结局对不同的夫妇造成的哀伤过程大相径庭，其程度和形式都可能不同，处理不可复制。在未完全了解情况前不应给予过多的解释或意见，也不能期望可以消除对方的哀伤。例如自然流产所致的心理症状，由于事发突然，可能妊娠尚未公开就经历哀伤，失去胎儿后没有作为哀悼的实物，往往没有获得社会的关注（被剥夺的哀伤），然而其经历的哀伤并非因此而减轻。因为目前对生命的开始没有确定的时间节点，需要认可夫妇对于生命起始的认识，合理化减轻他们的哀伤（并非减少哀伤），协助夫妇用自己认可的方式表达哀伤。

同时检讨哀伤过程中是否存在不合理情感或期望，将哀伤转化为建设性行动。国内关于妊娠丢失与哀伤的系统性研究较少，以致对妊娠丢失的哀伤支持疗法的认识不足。而国外的部分研究体系、评估方法往往因文化背景、宗教等因素，可能并不完全适合于国内情况，因而探讨符合中国国情的妊娠丢失的哀伤支持疗法服务是未来的方向。