肾结石为泌尿系统常见病，伴有不同程度的疼痛和阵发性绞痛，治疗不及时可引发严重的并发症甚至危及生命。对于肾结石的治疗，大家的第一反应是超声震波体外碎石，能不开刀尽量不开刀。殊不知，不同的肾结石治疗的方法大相径庭。对于部分结石而言，要想彻底，高效，手术可能比超声震波理想得太多，其中就包括今天我们要提的经皮肾镜碎石术。

经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。

今天我们请来碎石的大牛，曾做过数千例碎石手术的411医院曹建伟医生，来聊聊经皮肾镜技术的过去，现在和将来。

现在有很多碎石技术，能否谈一下哪些病人一定要做经皮肾镜碎石手术，它有哪些优点？

曹建伟：经皮肾镜碎石技术有创伤小，恢复快，结石清除率高等诸多优点。适用人群包括肾结石大于2cm，还有复杂性肾结石，如完全性或部分性鹿角形结石，反复复发的结石，体外冲击波和输尿管镜治疗失败的结石，还有一些患者肾脏形态畸形，如马蹄肾，分支型肾盂，肾旋转不良或者脊柱畸形。

那经皮肾镜技术有哪些种类呢？

曹建伟：经皮肾镜种类，从体位上来分，可分为，俯卧位，仰卧位，侧卧位，和斜仰卧位的经皮肾镜。更多的是通过通道大小区分，包括大通道（F30），标准通道（F20-24）,这是国内用的比较多的，微通道（F18）,还有超微通道F14以下的。

那您觉得国内经皮肾镜碎石手术和国外比处在什么水平？

曹建伟：我觉得在这个领域，国内技术不比国外技术差，同时在安全性方面国内的技术比国外的技术更加有一定的突破。

您指的突破是什么？

曹建伟：在上世纪末，广州的李迅和曾国华教授在全国推广了F18微通道技术，这个技术把手术通道缩小，大大减少了手术出血并发症的发生。我觉得这是一个很大的突破。在国外对于复杂性结石，目前还多采用F30大通道技术，从目前我们的临床实践看，国外的这种方法还是增加了出血风险。所以微通道技术应该是一个很大的进展和突破。我们对于复杂性结石也可以选择多个通道的微通道碎石，相对比较安全，同时我们的结石碎石设备和腔镜设备的不断进步，因此即使微通道操作，我们也能很搞效率的碎石。

近年来，国内外在通道大小还有进一步发展，向细微方向发展，国外提出UMP（F11-13），国内是SMP（F12-14），同时我们的SMP技术还带有负压装置，这样可以边碎石边吸出结石，大大提高了碎石的效率，我们中心目前也采用SMP这一新技术进行了超过300例的手术，效果非常令人满意，可以说安全有效。

一般经皮肾镜碎石手术净石率是多少，有什么风险，为什么不选择无创的震波碎石？

曹建伟：在我们中心，每次手术操作基本已形成规范化流程。对于一些特殊的复杂性结石，可能需要分析手术，一般3-4cm肾盂结石或者部分鹿角形结石，往往一次手术就可以了。但完全鹿角形结石，那就可能要分期手术。总体上我们一次净石率在93%左右。

对于该手术的风险，只要有三条。一是出血，毕竟该技术需要在肾脏上建立通道，有时候会碰到血管，但随着技术的改良，通道的缩小，以及手术医生经验的积累，应该说，这类风险已经大大的下降。第二个风险是感染。现在的结石，尤其是复杂性结石和感染密不可分。那些巨大结石的患者，结石的增大与感染密不可分，细菌在里面扮演了很重要的角色。细菌的代谢产物在结石上沉积，导致结石的滚雪球效应越长越大。因此，结石分两种情况。一种结石伴感染，一种是感染性结石。手术中，感染可能播散，导致全身性的中毒休克发生。第三风险是周边脏器的损伤，但一般这一风险对于有经验医生发生概率很低。但对于比较瘦的患者，或者先天性内脏畸形的患者有可能发生。

对于超声碎石，我们也在近年看到很多患者治疗后出现三大问题。其一，结石能不能打碎，不确定。尤其对于较硬的结石效果不好。如果一打，可能肾脏被打成了海绵。同时如果次数做的过多，或者电压过高，出血的风险大大增加。第二，即使打碎，患者能不能自己拍出来也是一个问题。目前统计，在各个方案中，超声碎石的排石效率是最最低的。尤其对于下盏结石，往往碎石后结石还是无法排出。第三的问题，是脏器的损害不确定。我们遇到很多外院来的患者，若干年前做过震波治疗，到我们中心一看，患侧的肾脏萎缩了。

经皮肾镜碎石手术并发症处理容易吗？

曹建伟：对于这类并发症的处理，至少我们中心拥有很多的经验。如果出血了，可以做导管牵拉，乃至超选择性的出血肾小动脉栓塞。以往有句话叫“出血丢肾”，但是到目前为止，我们还没有发生过类似情况。对于感染，一旦发生，主要靠通畅引流和合理抗生素治疗，以往有人称之为“感染丢命”。但在我们的中心也没有发生过。无论怎样，术前的精心准备和预防是非常关键的，这也是我们中心手术成功率高的关键。

经皮肾镜碎石手术手术平均耗时多少，费用多少，住院时间多少，出院后有什么要注意的吗？

曹建伟：这类手术耗时，看结石大小。2-3cm结石，碎石时间在30分钟。大的鹿角形结石，手术时间我们尽量控制2小时内，我们宁愿分期手术更安全。费用在2万左右，住院时间在5-7天左右。出院后只要避免短期内剧烈活动，正常日间活动完全没有问题。另外，结石术后会在体内留置双J管，千万根据医生的意见按时拔除。目前越来越多病人术后不留置肾造瘘管，病人术后的舒适程度大大提高，住院时间也大大的缩短。

以往做过开放手术或者多次经历经皮肾镜的还能重复做吗？

曹建伟：总体说，做过开放手术或者多次经历经皮肾镜的病人，是不影响再次手术。反复做过经皮肾镜手术病人，比开放手术病人影响更小。既往经皮肾镜只是建立过几个点的通道，开放手术患者往往有一大片区域受到疤痕影响。我们做经皮肾镜也就是要建立通道，可能既往手术患者，肾周有一些疤痕组织，穿刺阻力会增大，但这也并不影响我们将通道建立到目标区域，只要有经验的医生讲通道建立后，手术就成功了一半。还有一点需要说明的，既往开放取石患者，我的手术经验告诉我，该类患者肾脏内结构非常非常的紊乱，结石会嵌入到肾脏的实质，甚至推到肾脏的表面，所以结石的取尽率会有所下降。但总体来说，我的经验告诉我一般不会额外产生新的问题。

最后一个问题，您觉得未来这个技术的发展在哪里？

曹建伟：说到这个问题，我一定要提一下目前非常流行的输尿管软镜碎石技术。它和经皮肾镜都可以治疗结石，但各有利弊。输尿管软镜往往需要术前留置双J管，以扩张输尿管，如果没有做这一步，上来直接手术有可能损伤输尿管，引起术后输尿管的狭窄能后遗症，同时对下盏的结石，其治疗操作也比较困难。经皮肾镜能一次性取尽结石，对下盏角度不受影响，应该说明显优于软镜。但是对于病人术后舒适程度上来讲，可能软镜更好一点。所以我觉得这一技术以后的发展是应该如何让患者更舒适的完成手术。具体来讲，我们会让穿刺风险进一步降低，目前的GPS导航系统已为了这个目的开始应用。同时无管化技术，也会让患者舒适度大大提升。我们中心目前70%的病人已经开始使用无管化方案，像前几年病人术后这样那样的不适现象已经大大改观。还有一点，随着光电和工业技术的发展，我们如果有了更好的镜子和碎石设备，可以让手术效率进一步提升。

谢谢曹主任的精彩访谈！

小结：

1.    经皮肾镜具有创伤小，恢复快，结石清除率高的优点,

2.    国内该技术以逐步与国际水平持平，并有着向更安全，舒适发展的趋势,

3.    随着精心的准备和术前评估预防，相关手术风险可以大大下降,

4.    既往接受取石手术患者，一般不影响患者再次接受经皮肾镜手术,

5.    目前的无管化技术，让患者术后的舒适度大大提

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