脑积水的内镜治疗方法 陕西省核工业二一五医院神经外科谢国强
1．  病因治疗
室间孔单纯闭锁时，可用内窥镜将其间的脑组织穿破。当导水管因薄膜覆盖而导致其梗阻或导水管狭窄时，可在内窥镜监视下，将薄膜穿破，也可采用带有扩张球囊的小管径纤维内镜扩张中脑导水管，扩张后导水管直径应达1 ~2mm。此外，可用神经内窥镜检查和纠正失败的分流系统，梗阻性脑积水分流无效的常见原因包括导管脑室端形成纤维性粘连，或导管内吸入血凝块、脑碎片或脉络丛，在内窥镜下可查出上述病因并加以纠正。
2．  减少脑脊液形成
脑脊液分泌过剩引起的脑积水，可采用内窥镜下侧脑室脉络丛烧灼术进行治疗，脉络丛烧灼术有单极或双极电凝和激光烧灼两种。一般选择脉络丛比较发达的部位和脉络球进行烧灼。为防止出血，只烧灼脉络丛的表面，并不断移动电凝探针，防止粘连。有人报道激光烧灼脉络丛术后反应较轻，常用YAG激光光导纤维，功率7~10W。
3．  脑脊液分流术
分流术包括颅内分流术和颅外分流术两种。颅内分流术指第三脑室造瘘术。发生梗阻性脑积水时，脑脊液的吸收机制并不受影响，因此可通过内窥镜来穿通第三脑室底，恢复产生脑脊液的脑室系统和吸收脑脊液的蛛网膜下腔之间的连通，从而达到治疗脑积水的目的。目前应用内窥镜行第三脑室造瘘术的适应症是：①中脑导水管狭窄或其他非交通性脑积水；②第三脑室必须足够宽，至少达到7mm。有放疗病史和交通性脑积水应属禁忌。作第三脑室造瘘时，瘘口的选择一般在第三脑室底的中线、漏斗隐窝后方，开口达4mm即可，避免损伤基底动脉等重要结构。若此处切开有困难，可选择终板造瘘。三脑室底部的造瘘方式多种多样，Jones曾报道采用硬质镜直接穿通；Cohen报道采用激光穿通三脑室底；Bauer报道通过硬质镜导向管，在软镜的直视下用双极电凝或激光穿通，开口后用导管进一步扩大开口，术中可采用数字动力学减影脑室造影，以确定穿通是否有效。行颅外分流术时，可在内窥镜的直视下放置分流管，必要时可将分流管放入第三脑室，避免侧脑室脉络丛包裹、阻塞分流管；术中可打通脑室内的分隔，将多房性脑积水变为单房性脑积水，再放置引流管。
脑积水神经内窥镜治疗同传统治疗相比有如下优点：①对组织损伤小，符合微侵袭神经外科的原则：仅需要通过颅骨上小的钻孔或开小骨瓣入颅，减少的开颅所引起的损伤；术中内窥镜可同超声导引技术、立体定向技术等相结合，可使病灶准确定位，合理设计入路，减少脑组织牵拉，减轻损伤。②直视下观察术野和病变，避免术中操作的盲目性：术中可直接观察病变，确定病变范围、大小、形态，确定病变性质，进行合理处理。③简化手术操作，缩短手术时间：同传统手术相比，内窥镜手术可大大缩短手术时间，术后患者恢复迅速，住院时间减少。