摘要：目的　探讨左心房三维结构与心房颤动（房颤）类型以及导管射频消融术后房颤复发的相关性。方法　采用

回顾性研究方法，选取接受房颤导管射频消融治疗的115例患者，分为阵发性房颤组75例、持续性房颤组25例和北京安贞医院心脏内科中心吴永全

长期持续性房颤组15例；另选择同期入院的无房颤患者25例作为对照组。术前采用64层螺旋CT扫描，测量左

心房容积（LAV）和左心房前容积（LA-Ant）/LAV比值，并进行术后随访。结果　与对照组比较，阵发性房颤组

LAV、左心耳、LA-Ant、左心房后容积（LA-post）和（LA-Ant）/LAV比值明显升高（Ｐ＜０．０５）；与阵发性房颤组比较，

持续性房颤组ＬＡＶ、ＬＡ－Ａｎｔ、ＬＡ－ｐｏｓｔ明显升高（Ｐ＜０．０５）；多变量分析显示，ＬＡＶ（ＯＲ＝０．９６５，９５％ＣＩ：０．９３７～

０．９８３，Ｐ＝０．０１４）和ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ比值（ＯＲ＝０．８８５，９５％ＣＩ：０．８２１～０．９８９，Ｐ＝０．０１３）为房颤复发的预测指标。

结论　老年性房颤患者，ＬＡＶ和左心房的不对称是房颤导管射频消融术后复发的预测因素。阵发性房颤、持续性

房颤和长期持续性房颤具有左心房逐渐不规则扩张的趋势。

关键词：心房功能，左；心房颤动；导管消融术；肺静脉；华法林；复发；早期诊断

　心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，由于人口老龄化，其患病率和发病率逐年增加，因此，房颤的早期诊断越来越受到重视。经皮导管肺静脉电隔离已成为一种重要的治疗方法，越来越多的被专业心血管中心的医师用于治疗症状性或药物治疗无效的房颤。左心房扩大、重构是房颤的重要促发机制，并且与房颤导管射频消融（消融）术后复发密切相关。有研究发现，多层螺旋ＣＴ测量的左心房容积（ｌｅｆｔ　ａｔｒｉｕｍ　ｖｏｌｕｍｅ，ＬＡＶ）与二维心脏超声技术比较，更能反映左心房的实际大小。因此，本研究采用６４层螺旋ＣＴ测量ＬＡＶ，探讨不同类型房颤ＬＡＶ的差异，以及ＬＡＶ与不同类型房颤消融术后复发的相关性。

１　资料与方法

1.1研究对象　选取２００９年６月～２０１２年１０月在我院进行房颤消融治疗的１１５例患者，男性４９例，女性６６例，平均年龄（６０．８±８．１）岁。将患者依据２０１０年欧洲心脏病学会发布的《欧洲心房颤动诊疗指南》分为阵发性房颤组７５例、持续性房颤组２５例和长期持续性房颤组１５例。阵发性房颤定义：７ｄ内自行转复为窦性心律者；持续性房颤定义：房颤＞７ｄ，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者；长期持续性房颤定义：房颤持续时间＞１年并考虑转复窦性心时。入选标准：（１）术前行经食管超声心动图检查或６４层螺旋ＣＴ检查未发现左心房血栓；（２）经药物治疗无效的症状性房颤；（３）既往未行房颤消融治疗。另选择同期入院的未发现房颤、未诊断器质性心脏病、并行心脏６４层螺旋ＣＴ的患者25例为对照组，男性９例，女性１６例，平均年龄（６０．０±５．０）岁。

1.2电生理检查和消融术　局麻药物作用下穿刺左股静脉，放置１０级冠状静脉窦电极，经右侧股静脉途径行２次房间隔穿刺进入左心房，并置入２根Ｓｗａｒｔｚ鞘管。肺静脉造影后，经Ｓｗａｒｔｚ鞘管，分别将肺静脉标测导管（Ｌａｓｓｏ）和三维电解剖标测系统用专用冷盐水灌注导管置入肺静脉和左心房，在三维电解剖标测系统指导下，采用Ｃａｒｔｏ－Ｍｅｒｇｅ技术将术前左心房三维ＣＴ影像和电解剖重构系统影像结合，精确标测双侧肺静脉前庭位置环绕肺静脉消融，对持续性房颤患者采用分步复合消融策略，首先进行肺静脉隔离，然后行上腔静脉和冠状窦隔离，随后进行电位消融（包括碎裂电位、连续电位、消融导

管远端和近端存在激动顺序的电位等），最后行三尖瓣环峡部、左心房顶部线和二尖瓣环峡部线性消融，前三步无先后顺序，线性消融属最后一步，若房颤终止时则不再进行下一步消融。消融终点为肺静脉电隔离，且阵发性房颤消融结束后，房颤不能诱发或持续性房颤电复律后，验证斑点消融线双向传导阻滞。消融参数设定：功率３５Ｗ，预设温度４５℃，放电时生理盐水灌注速度１７ｍｌ／ｍｉｎ。

1.3左心房肺静脉ＣＴ成像和ＬＡＶ及左心房前容积（ＬＡ－Ａｎｔ）／ＬＡＶ 比值的测量　术前１周内应用６４层螺旋ＣＴ（ＧＥ　Ｌｉｇｈｔｓｐｅｅｄ　ＨＤＣＴ　６４－ＭＳＣＴ）进行扫描，图像在ＧＥ　ａｄｖａｎｔａｇｅ　ｗｏｒｋｓｔａｔｉｏｎ像工作站三维重建，重建间隔为０．６ｍｍ，准直为０．６２５ｍｍ。重建方法为容积重建、多平面重建和曲面重建，以此进行ＬＡＶ测定、明确有无左心房血栓和提供左心房肺静脉三维重建结构。ＬＡＶ 为排除左心耳和肺静脉的容积。图像分析中发现，由于部分患者的左心耳造影剂充盈欠佳，影响三维重建数据的准确性，因此，将ＬＡＶ定义为除外左心耳的容积。并沿肺静脉开口和左心耳之间、平行于左心房后壁进行切割后，分别测量ＬＡ－Ａｎｔ和左心房后容积（ＬＡ－Ｐｏｓｔ），并计算ＬＡ－Ａｎｔ和ＬＡＶ的比值。

1.4随访　消融术后继续服用抗心律失常药物至少３个月，并口服华法林抗凝，维持国际标准化比值２～３。术后１、３和６个月进行随访，随访包括询问临床症状、心电图和２４ｈ动态心电图检查。消融术后复发定义：（１）术后第４个月开始至第６个月进行评估，包括：有临床症状者行２４ｈ动态心电图检查发现房颤；（２）心电图检查发现房颤；（３）发作持续时间＞３０ｓ的快速型房性心律失常。

1.5统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件，计量资料以ｘ±ｓ表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用百分率表示，采用χ２ 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结　果

2.1各组患者基线临床特征比较　所有患者均顺利完成手术，无心包压塞、脑栓塞等严重并发症发生。阵发性房颤组中有３６例在窦性心律下完成肺静脉隔离，其余３９例术前为房颤，其中２１例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；１０例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；３例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；５例电复律后转为窦性心律。持续性房颤组有１０例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；５例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；６例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；４例电复律后转为窦性心律。长期持续性房颤组２例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；２例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消

融后转复为窦性心律；４例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；７例电复律后转为窦性心律。与对照组比较，阵发性房颤组、持续性房颤组、长期持续性房颤组左心房前后径明显增加（Ｐ＜０．０１），冠心病比例明显升高（Ｐ＜０．０５）。与阵发性房颤组比较，持续性房颤组空腹血糖明显升高（Ｐ＜０．０５）。４组年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、血肌酐、ＴＣ、ＴＧ、ＨＤＬ－Ｃ、ＬＤＬ－Ｃ、ＬＶＥＦ 比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

2.2各组患者左心房三维结构的比较　与对照组比较，阵发性房颤组ＬＡＶ、左心耳、ＬＡ－Ａｎｔ、ＬＡ－ｐｏｓｔ

和ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ 比值明显升高（Ｐ ＜０．０５，Ｐ ＜０．０１）；与阵发性房颤组比较，持续性房颤组ＬＡＶ、ＬＡ－Ａｎｔ、ＬＡ－ｐｏｓｔ明显升高（Ｐ＜０．０５），长期持续性房颤组ＬＡＶ明显升高（Ｐ＜０．０５）。长期持续性房颤组ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ 虽有升高趋势，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。持续性房颤组与长期持续房颤组ＬＡＶ、左心耳、ＬＡ－Ａｎｔ、ＬＡ－Ｐｏｓｔ和ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ比值比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

2.3各组房颤消融术后复发比较　随访６～４６个月，平均随访（２６±２０）个月；１０２例（８８．７％）成功进行了随访，13例失访。阵发性房颤组成功率为７９％，持续性房颤组成功率为５６％，长期持续性房颤组成功率为２７％。对年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、冠心病、左心房前后径、左心耳容积、ＬＡＶ 和ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ 比值行单因素分析显示，房颤消融复发的预测指标为左心房前后径（Ｐ＝０．０２）、ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ比值（Ｐ＝０．０１）和ＬＡＶ（Ｐ＝０．０１）。多变量分析显示，ＬＡＶ（ＯＲ＝０．９６５，９５％ＣＩ：０．９３７～０．９８３，Ｐ＝０．０１４）和ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ 比值（ＯＲ＝０．８８５，９５％ＣＩ：０．８２１～０．９８９，Ｐ＝０．０１３）为房颤复发的预测因素。

３　讨　论

中国已进入老龄化社会，房颤已成为现代社会困扰老年患者的重要疾病，大量研究表明，房颤与心脑血管事件密切相关。本研究发现，与对照组比较，阵发性房颤组、持续性房颤组和长期持续性房颤组患者的左心房存在结构上的差异，涉及ＬＡＶ 和ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ比值。同时，ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ 比值和ＬＡＶ为预测房颤消融复发的主要因素。持续性房颤患者由于ＬＡＶ明显扩大，因而术后成功率较低。有研究报道，阵发性房颤消融成功率显著高于持续性和长期持续性房颤，除了房颤持续时间外，ＬＡＶ起着重要的核心作用。本研究发现除了ＬＡＶ外，ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ 比值是另一个影响房颤消融预后的重要因素。长期持续性房颤和持续性房颤的ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ比值显著增加，提示了左心房相对不对称。这种不规则的左心房扩张，可能是由于脊柱和胸骨的物理性约束和左心房弹性组织的不断变化。左心房增大和左心房壁增厚是导致慢性房颤的重要因素。左心房前壁厚度大于左心房后壁，左心房前壁具有较高的应力，并且为房颤持续的重要因素，同时，左心房前壁厚度本身对房颤的影响并不显著。但左心房逐渐扩大、左心房结构的不对称，可以促进阵发性房颤进展为持久性和长期持续性房颤。消融术前行６４层心脏ＣＴ，它不仅提供了肺静脉、左心房解剖结构及其左心房内血栓的数据；而且通过数据重组处理，能计算出一个较准确的ＬＡＶ，通过图像切割功能可以获得ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ比值，可以反映扩大左心房的三维空间比例和结构。本研究通过术前采用６４层螺旋ＣＴ行左心房、肺静脉ＣＴ成像，并测量ＬＡＶ大小和ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ比值，能够初步预测消融术后的成功率。本研究为单中心回顾性研究，不足之处为样本量较少，更精确的量化指标有待更大样本量的前瞻性随机对照研究。

总之，对老年性房颤患者，ＬＡＶ 和左心房的不对称是房颤消融术后复发的预测因素，阵发性房颤、持续性房颤和长期持续性房颤具有逐渐左心房不规则扩张的趋势。ＬＡ－Ａｎｔ／ＬＡＶ 比值是一个简单的来自容积ＣＴ的数据，反映了左心房的几何变化，并预测房颤消融术后的结果。