来源：甲状腺癌时间

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）大多数进展缓慢且预后良好。近期有观点提出，对低风险的PTMC（无侵袭、转移或细胞学/分子学上的恶性特征）患者，通过颈部超声和体格检查进行密切随访，在随访期间发现肿瘤进展再进行手术治疗。关于PTMC立即手术或延期手术对患者预后的长期影响是否有区别，目前尚无研究报道。

近期，来自韩国Asan医学中心的研究团队按照PTMC患者从明确诊断到进行手术的时间（延期手术时间）长短分为3组，分别为小于6个月组、6-12个月组及大于12个月组。在匹配临床病理特征（年龄、性别、肿瘤大小、位置等）后，分析3组患者的动态风险分层（DRS）分类和无病生存期（DFS）。其研究结果发表于2017年7月的EuropeanJournalofEndocrinology。

研究方法

这项回顾性的队列研究收集了于1999-2013年在韩国首尔Asan医学中心初次进行甲状腺手术治疗的患者，共9885例。按下图进行筛选并分组（图1），将病例资料的危险因素（年龄、性别、手术范围、PTMC最大直径、甲状腺外扩展、最终病理确认的多发性肿瘤和中央区淋巴结转移）进行匹配后，三组患者数目比例为3:3:1。


图1病例筛选及分组总结

病例管理与随访：所有患者均进行常规颈部超声检查，进行手术的时间与范围根据患者意愿和医生决策共同决定。双侧多发或对侧有不确定结节的患者行全甲状腺切除术，其余患者行腺叶切除术。所有患者均常规行预防性同侧或双侧颈部淋巴结清扫，对全切术后有复发风险的患者行放射性碘治疗。
初次手术后，所有患者常规随访6-12个月，随访项目包括体格检查、甲状腺功能、血清甲状腺球蛋白（Tg）和抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检测以及颈部超声。对于全切术后行放射性碘治疗的患者，术后12-24个月时还需进行诊断性全身放射性碘扫描以及血清刺激性Tg（sTg）检测。
数据分析：通过GraphPadPrism5.01版本Kaplan-Meier方法画出DFS曲线。Log-rank测试评估组间DFS差异。用Cox比例风险模型分析对年龄及原发肿瘤大小进行分类。以45岁及0.5cm作为年龄及原发肿瘤大小的临界点。P＜0.05为有统计学意义。

研究结果

1
危险因素匹配前的临床病理特征
对6217例病例进行临床病理特征分析，平均年龄48.9岁，女性5142例（83%）。超声下平均PTMC肿瘤大小为0.65cm。约一半病例行甲状腺叶切除，其余行全甲状腺切除。手术后病理统计原发肿瘤大小平均为0.60cm，1908例（31%）患者有中央区淋巴结转移。经过中位4.8年（范围3.6-6.5年）的随访，88例（1.4%）患者出现肿瘤复发或持续存在。
三组的中位延期手术时间分别为3个月，8个月和17个月。延期手术与患者高龄、男性及行甲状腺叶切除显著相关（P<0.001，P=0.003，P<0.001）。超声诊断的最大肿瘤直径与术后病理明确的原发肿瘤大小随手术延期而减小（P<0.001，P<0.001）。
2
危险因素匹配后的临床病理特征
匹配危险因素后，共2863例患者分至三组，平均年龄为50岁，81%为女性患者，术前超声测量平均肿瘤大小为0.63cm，66%行甲状腺叶切除。三组患者的临床病理特征未见统计学差异（P＞0.05）。
3
延期手术时间对临床结局的影响
经评估，三组患者的DRS（表1）与DFS（图2）均未见显著差异。对肿瘤持续存在或复发情况进行分析，发现从手术治疗至发现肿瘤复发的中位时间为3.3年（范围1.3-5.0年），三组患者肿瘤复发率未见显著差异（P=0.34）。

表1DRS及肿瘤复发率三组比较


图2三组患者的DFS比较

对PTMC患者匹配危险后，发现肿瘤持续存在或复发的独立危险因素是男性（HR=2.43，95%CI1.21–4.91，P=0.013）与多灶性肿瘤（HR=2.45，95%CI1.24–4.83，P=0.010）（表2），PTMC延期手术治疗与肿瘤持续存在或复发的风险无关。

表2PTMC肿瘤复发危险因素的单变量及多变量分析


作者观点

该研究发现，在匹配患者个体危险因素后，与立即手术相比，PTMC延期手术不是肿瘤持续存在或复发的危险因素。作者认为，对于PTMC患者，在密切随访下可进行延期手术治疗。
编译自：JeonMJ,KimWG,KwonH,etal.Clinicaloutcomesafterdelayedthyroidsurgeryinpatientswithpapillarythyroidmicrocarcinoma[J].EuropeanJournalofEndocrinology,2017,177(1):25-31.