浅谈妊娠期甲状腺结节的处理

    怀孕期间孕妈妈承担着较大的心理负担，如果再发现结节，基于结节的不确定性，以及大多数妈妈对结节的恐惧心里，对孕妈妈的身体以及心理都会带来更大的压力。但是如果能够捋清结节的具体情况以及后续处理方案，不管从患者心理还是对于结节本身来说都是大有裨益的，故本文将专门针对妊娠期结节做一些简单介绍，希望能够帮到迷茫中的孕妈妈。

   ※对于甲状腺功能正常和甲状腺功能减退的孕妇出现甲状腺结节，应遵循普通成人的标准进行相关的处理流程行FNA检查。

※如何根据自己结节的具体情况来判断自己是否是高度可疑、中度可疑、低度可疑、极低度怀疑呢？

高度怀疑（恶性风险70-90%）→实性低回声结节或部分囊性结节的实性低回声成份具备以下一个或多个特征：边缘不规则（呈浸润性或微小分叶状），微钙化，纵横比＞1，边缘钙化并少量组织突出包膜外，明确的甲状腺外侵犯。

中度可疑（恶性风险10-20%）→低回声实性结节边缘光滑没有微钙化、甲状腺外侵犯或形态上纵横比＞ 1

低度可疑（恶性风险5-10%）→等回声或高回声实性结节，或部分囊性结节并偏心性实性成份，没有微钙化、边 缘不规则、甲状腺外扩散、形状纵横比＞ 1

极低度可疑（恶性风险＜3%）→怀疑海绵状或部分囊性结节没有上述任何低度、中度或高度怀疑超声征象

良性可疑（恶性风险＜1%）→纯囊性结节（无实性成分）

                   ※重要易混淆点说明

1、边界模糊≠边缘不规则。当结节与周围正常甲状腺实质之间的边界模糊难以确定时，不可定义为边缘不规则。边缘不规则指的是结节与正常甲状腺 实质的分界是清晰可见的，只是形态不规则，呈浸润状或毛刺状；

2、低回声对甲状腺癌不具有特异性。55%以上的甲状腺良性结节可表现为低回声（即回声低于正常甲状腺组织）；与大结节相比，微小良性结节常呈低回声。

3、对于结节边缘呈分叶状或有微小钙化者，其为恶变的几率明显高于缺乏这些特征的低回声实性结节。

   4、粗大钙化与微小钙化共存的结节，其恶变的可能性与仅有微小钙化的结节相似。

   5、结节内部仅有粗大钙化与甲状腺癌无相关性。

6、结节边缘钙化环中断，并于中断处见软组织密度，则高度提示为恶性，在病理学可表现为肿瘤呈浸润型生长，破坏了钙化环。

总结：1、可见最大径＞ 1cm，且超声提示中、高度可疑恶性以及最大径＞ 1.5cm且超声提示恶性可能较小者 都          可以考虑穿刺活检。

      2、最大径 ＞2cm，超声提示恶性可能非常小者可选择动态随访观察或FNA。

   3、结节尚未达到以上标准或完全囊变的结节（单纯是囊性的结节）不推荐行FNA。

对血清TSH达到抑制水平并持续抑制超过16周妊娠的孕妇，应将FNA检查推迟至分娩和停止哺乳。

※目前并没有有力证据证明怀孕期间甲状腺结节比非孕妇的甲状腺结节更容易恶变。

 ※甲状腺结节在整个妊娠期间会轻度增大≠结节会发生恶变。

 ※放射性核素扫描属禁忌。

             对于FNA恶性或者不能肯定的妊娠期病人怎么处理？

第一、孕早期细胞学检查发现PTC者应行超声监测随访，如果在妊娠24-26周前病情有进展（结节明显增大或超声发现颈淋巴结可疑转移）在妊娠期间应考虑手术治疗，但是应根据咱们具体情况决定。

第二、到孕中期仍无明显变化或在孕中期后诊断的甲状腺癌患者，可将手术延迟至分娩后，同时进行甲状腺 激素治疗使TSH水平维持在0.1-1mU/L。

第三、孕中期不能进行手术，可以考虑利用甲状腺激素治疗靶向抑制血清 TSH水平，一方面和我们的怀孕期间对TSH的要求一致，同时较高的血清TSH水平可能与外科更高的肿瘤分期相关，所以如果患者的血清TSH> 2mIU/L,在余下的妊娠时间内进行甲状腺激素抑制治 疗维持TSH水平在0.3〜2.0mIU/L是合理的。

第四、怀孕期间对于FNA不确定不建议分子标志物检测（妊娠期间发现高分化型甲状腺癌而没有治疗患者 的预后与非妊娠患者相似），大多 怀孕患者的手术通常是推迟到产后。

      对孕妇甲状腺结节行FNA活检后诊断为DTC的妊娠期病人怎么处理？

如果对孕妇甲状腺结节行FNA活检后诊断为DTC，应延期至分娩后手术，这并不影响手术效果。

第一、在怀孕期间进行手术岀现并发症的风险更大，住院时间更 长，成本更高。

第二、因为有数据显示怀孕期间发现的PTC与同年龄段的未怀孕妇女患者的PTC 侵袭性相似。

第三、孕妇DTC患者妊娠期间或分娩后行手术治疗二者在术后结节复发和生存率方面无差异，且自确诊甲状腺癌之 日起推迟治疗小于1年者对患者预后无明显影响。