妊娠对甲状腺是一种应激刺激，妊娠期间甲状腺体积会增大10%-40%，甲状腺素和每天碘的需求量增加50%，这会导致碘缺乏或甲状腺贮备有限的女性在妊娠后期发生甲减，而怀孕之前甲状腺功能正常的桥本氏病高危女性则可能发生产后甲状腺炎。妊娠初期，10%-20%的妊娠女性甲状腺功能正常而TgAb或TPOAb阳性，这些女性发生PPT的可能性很大。黄冈市中心医院核医学科陈卓

       目前，临床甲减和临床甲亢对妊娠会产生不良影响已被公认，新的研究开始关注亚临床甲减和亚临床甲亢对母婴健康的潜在影响、甲状腺功能正常的女性流产和早产与TPOAb和/或TgAb阳性之间的关系、PPT的患病率和长期影响、以及治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿及子代智力的影响。

       甲状腺疾病常见于妊娠妇女，约12/1000的妊娠妇女可能受累。了解妊娠期母体甲状腺的生理变化特点，对于正确判断与治疗妊娠甲状腺疾病具有重要意义。

        一、    妊娠期母体甲状腺的生理改变

        妊娠期母体甲状腺出现四种重要的生理学改变，影响甲状腺的活动。

      （一）甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加：人体血液中不到1％的甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）呈游离状态。其余部分主要与TBG结合。妊娠早期，雌激素水平增高，肝脏合成TBG能力增强，同时TBG唾液酸修饰增加，TBG的半衰期由15分钟延长至3天。TBG从妊娠6～8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰（1.5倍以上），一直持续到分娩，一般较基础值增加2～3倍。TBG增加必然带来TT3和TT4浓度的增加，而大多数情况下血游离 T3 （FT3）和游离T4（FT4）无变化，所以TT4在妊娠期不能反映血液循环中甲状腺激素的真实水平。为了维持母体代谢和胎儿发育所需的足够FT3、FT4，母体必须合成更多的T3、T4。。

       妊娠早期时血清FT4水平较非妊娠时升高10%-15%。

      （二）碘缺乏：甲状腺外碘池存在甲状腺和肾脏的动态平衡，妊娠期肾脏功能的增加，肾小球滤过率的增加，肾脏对碘的清除率增加。在世界上碘缺乏地区，这可能造成循环中碘浓度下降，可能增加循环中碘的摄取比例和导致甲状腺肿大。甚至在碘充足地区如美国，女性的甲状腺体积在妊娠期间会增大15%（10％ ～20％）。 早在妊娠中期碘向胚胎的转运加剧了碘缺乏，尽管胚胎碘的供应不足，母体甲状腺的泵碘机制还是优先于胎儿需求。妊娠后半期随着胎儿的甲状腺合成甲状腺激素的增加，胎儿对碘的需求量也增加。碘通过胎盘进行转运，随着胎盘的增大，胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘的含量增加，以保证胎儿对碘的需求。但是过量碘离子可以抑制胎儿的甲状腺合成激素的功能。

      （三）人绒毛膜促性腺激素增加：妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8～10周达到高峰，浓度30000～100000IU/L。hCG和促甲状腺激素（TSH）有着相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体，hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用，使甲状腺激素分泌增多，增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～30%，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。TSH水平下降发生在妊娠8～14周，妊娠10～12周是下降的最低点。妊娠早期的高水平hCG刺激TSH受体的激素“溢出”综合症，特别是在妊娠合并hCG过高或变异hCG（增强了促甲状腺的活性）比例的增加，比如葡萄胎或伴发妊娠剧吐。这都可能造成妊娠早期短暂的类似于甲状腺功能亢进的生化改变。妊娠期母体血hCG与TSH二者水平呈现一种镜像关系。血清hCG浓度每增加10 000 IU／L，血清T4浓度增加0．6pmol／L，同时血清TSH浓度减少0．1 mlU／L。孕早期大约有15％的正常妊娠妇女出现血清TSH水平低于正常；孕中期(4～6月)10％血清TSH水平低于正常；孕晚期(7～10月)5％血清TSH水平低于正常。但是，血清hCG达到50000～70000IU／L的水平，并且需要维持一段时间，才能导致临床甲亢。大多数妊娠妇女的血清hCG高峰仅能维持数天，所以不能导致甲亢。仅有1．5％的妊娠妇女由于hCG对甲状腺的刺激作用发生妊娠一过性甲亢。

     （四）甲状腺激素的脱碘：血T3较T4活性强半衰期短，特别是对于细胞内的功能，是生物学中更为重要的激素。已经明确靶组织中存在三种激活和灭活T4和T3的脱碘酶，从而能够确保关键部位稳定的T3供应。II型脱碘酶促进T4向T3转化，特别是在细胞内和甲状腺激素供应不足时起作用，胎盘内有II型脱碘酶。灭活T4和T3（通过脱碘）的III型脱碘酶也见于胎盘，且随妊娠期的延长而增多；这可以解释妊娠晚期激素水平的下降和T4向胎儿转运的减少，但加强了胎盘内碘向胎儿的转运。

       二、 妊娠期甲状腺抗体的变化

       妊娠期因为母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20～30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6月恢复到妊娠前水平。

       总之妊娠期母体TBG增加，导致血总T4、总T3增加；hCG增加导致TSH一过性降低；肾脏碘清除率增加和胎盘转运碘增多导致          血清碘浓度降低是妊娠期母体甲状腺变化的特征。

       三、妊娠期血清甲状腺指标的评估

       前述妊娠期甲状腺的变化势必影响血清甲状腺指标参考值的变化，所以各个地区和医院应当建立自己的妊娠妇女TSH参考值，在没有自己参考值的地区和医院，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议TSH参考值为：妊娠早期（T1期，1～12周）0.1～2.5；妊娠中期（T2期，13～27周）0.2～3.0；妊娠晚期（T3期，28～40周）0.3～3.0。

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