#向肿瘤说拜拜#今天上午，国家癌症中心，中国医学科学院肿瘤医院有大型的线上义诊活动。有一位63岁的山西女患者，我们的一位老病人，因为疫情，已经很久没有来面诊，平时还有联系和随访。她是2019年的肝内胆管细胞癌，当时做了外科手术切除，2020年初出现肝内复发和梗阻性黄疸，做了外引流，以及多次介入治疗。后来，因为疫情，来去不方便，就在当地治疗，病情出现进展之后。至2020年8月开始使用靶向联合免疫，病情一直稳定，后未再做介入也未做全身化疗。一直保留导管外引流、保肝、降黄的治疗。最近她纠结的是总胆红素达到80umol/L，靶向和免疫治疗还敢不敢用？
首先，肝内胆管细胞癌或者胆管癌的总生存期是比较短的一种癌症。患者2019年到现在，在同期的患者中，算是不错的效果。其次，靶向联合免疫在胆管癌的治疗中，还没有被正式纳入高级别推荐的治疗方法中，但是，越来越多的医生和患者进行尝试，这需要个体化考虑，生存期是风向标。
对于梗阻性黄疸的患者，不必强求胆红素降到50umol/L以内，治疗的过程中，胆红素动态变化是更重要的指标。如果联合免疫治疗时，胆红素很快升高，患者是可以从尿液的颜色加深，巩膜和肤色变黄来察觉，再到医院进行抽血检验明确，那要考虑免疫性肝损害，需要迅速采用激素和其他措施，积极治疗，通常能够恢复，再往后，就不建议使用免疫检查点抑制剂的治疗。这位患者，她的目前方案对肿瘤控制，还比较有效，胆红素在80umol/L徘徊，又有胆道引流管存在，所以，建议她继续目前的治疗，多注意黄疸的变化。
这个病例的特点是，胆管癌如果能够手术切除，生存期比较长，即便是后来出现复发或者转移；其次，全身化疗或介入的动脉化疗，要适可而止，可以尝试联合靶免这些新的方法。再者，胆道引流，如果因为胆管癌无法植入支架，外引流也是能够长期携带的。
每一例患者身上都有一辈子的故事和一个被牵累的家庭；每一例患者的病情变化，都有值得学习和思考的地方；临床医生是每天充满挑战的一份职业，从辛苦中体会快乐，犹如春茶里的回甘。