直肠癌放疗常见问题解答

直肠癌患者及家属常关心的问题

湖南省肿瘤医院放疗科：朱苏雨

通过近30余年的科学研究，直肠癌的治疗模式发生了较大变化。已由原来单一的手术治疗转变为以手术、放疗、化疗和免疫靶向药物综合治疗的模式。疗效也已得到明显提高，局部晚期直肠癌5年生存率由原来的50%提高至大于75%；局部复发率低于10%。目前，总的治疗趋势是通过综合治疗手段的结合，尤其是放疗与化疗的作用，使得直肠肿瘤退缩后，原本不能保留肛门的手术（腹部造瘘手术），变成能够实施保留肛门的手术，从而得以维持自然排便功能；甚至，对于部分（约1/4）对放疗和化疗反应敏感，直肠肿瘤达到明显退缩/或消失的患者，也可以采用局部切除手术，或者不行手术而只是单纯“观察”。以下，就直肠癌患者及其家属对直肠癌放疗常见问题进行简要解答。

问题 1： 直肠癌为什么不直接选择手术？而首先选择放疗/化疗？

  直肠部位肿瘤在其早期生长阶段通常不会出现很明显的症状而引起患者注意，当肿瘤长大并突入直肠壁周边脂肪或其他组织时，通常会出现大便表面形状改变，或大便表面带血或粘稠浓涕样分泌物并同时伴有肛门部坠胀或腹部疼痛症状，这时到医院就诊检查时大多为局部偏晚期直肠癌。

                                                                                   直肠癌常见症状 

  直肠肿瘤长大到一定程度后（医学分期为T3、T4）通常也会伴随周边淋巴结病变（分期N1、N2、N3），这时单纯手术切除疗效欠佳，5年局部复发率约为20-30%；5年盆腔外远处转移率约30%；5年生存率约50%。

直肠癌分期示意图

最佳治疗手段是手术前行放疗和同步化疗，休息6-8周后再选择手术；通过这种治疗模式的转换，5年局部复发率下降至小于10%；5年生存率提高至75%-80%，疗效得到极大的改善。

局部晚期直肠癌的标准推荐治疗模式

  在手术前先选择行同步放疗/化疗的主要目的是，通过放疗/化疗能使直肠肿瘤缩小，退缩至直肠壁内，或使距离肛门的距离变长，同时直肠残留肿瘤活性降低；这样一来，再行手术切除时肿瘤复发风险就极大降低了；而且，也使得部分低位直肠癌患者能够得以行保留肛门的手术机会，患者治疗后生活质量将极大提高。所以现今，对于局部偏晚期的直肠癌全世界推荐的治疗模式是：术前同步放疗/化疗+ 6-8周后择期手术。

问题 2： 直肠癌手术后，哪些情况下仍需要选择行术后放疗？

  直肠癌术后放疗/化疗在上世纪90年代曾被以美国为代表的北美诸多国家推荐为局部偏晚期直肠癌的标准治疗模式，至今仍被广泛采用。我国医疗资源分布不均，目前绝大多数直肠癌患者仍然会首选手术治疗，那么哪些直肠癌患者手术后仍需考虑行术后辅助放疗呢？

  主要从5个方面来判断：

⑴ 手术后病理报告肿瘤侵犯深度：病理医师在显微镜下观察到病变侵犯超出直肠壁肌层，达到周边脂肪组织/或浆膜，甚至更远的周边结构和组织（即医学专业术语所说的病理分期T3/T4，pT3/T4），这种情况需要补充术后放疗。

⑵ 手术后病理报告淋巴结转移状况：如果出现直肠周边淋巴结内癌细胞阳性，通常需要行术后放疗；也因为直肠癌手术不会常规去清扫盆腔大血管周边淋巴结和盆腔侧方淋巴结，因此也需要在手术前/后行磁共振检查，判断是否有可疑癌性转移淋巴结存在，如果有，术后放疗时对于这些部位就需要设置更高放疗剂量来杀灭癌细胞。

⑶ 手术后病理报告手术切缘状况：手术切缘包括环周切缘和上/下端切缘，环周切缘（CRM）阳性的判断标准是显微镜下手术切缘1mm内发现癌细胞，标注为环周切缘阳性（CRM+）；另外，如果切缘处显微镜下发现癌细胞会标注为R1；手术记录肉眼状况下肿瘤不能完全切除干净当标注为R2。这几种状况都应行术后放疗，且对于R1和R2情况需要更高放疗剂量来减少复发。

⑷ 手术后病理报告其他高风险因素：其他高风险因素主要为手术病理标本内发现血管、淋巴管、神经鞘膜有癌细胞累及，出现这些高风险因素也应该考虑行术后放疗。

⑸ 肿瘤位于直肠上段的高位直肠癌：对于直肠癌肿瘤下极距离肛门外口大于12cm的高位直肠癌，有些直肠癌诊治指南里没有推荐行术后放疗；但对于肿瘤侵透直肠浆膜/或侵及周边组织器官（分期T4a/T4b）；手术病理判断环周切缘阳性（CRM+）；直肠系膜外淋巴结转移，尤其是盆腔大血管旁和侧方淋巴结转移；根据文献数据报道分析，建议行术后放疗。

问题3： 直肠癌术前/术后放疗需要放疗多少次？大概放疗费用是多少？

目前我国绝大多数拥有放疗设备的专科医院都能实施以调强放疗（IMRT）为主的高精放疗，主要准备和治疗流程包括：CT模拟定位、放疗靶区和正常组织勾画、放疗计划设计、放疗计划确认、放疗计划验证和实施。

直肠癌术前放疗有短程放疗和长程放疗；短程放疗即：5Gy×5次，单次放疗剂量5Gy，每天1次放疗，1周完成；长程放疗即：2Gy×25次，单次放疗剂量为2Gy，每天放疗1次，每周5天放疗，共5周完成。术后放疗只有长程放疗。短程放疗和长程放疗都被中国及国际指南推荐，放疗专科医师根据患者具体情况选用。

  5Gy×5次短程放疗，以及2Gy×25次长程放疗的费用，按湖南省省级3甲医院收费标准，约为5万元左右。

问题4： 直肠癌放疗常见副作用有哪些？怎么预防处理？

直肠癌放疗由于放疗剂量适中，总的来说副反应相对较轻，而且恢复较快，尤其是在行术前放疗时。

常见的放疗副反应有：放射性皮肤反应；放射性肠炎；放射性膀胱尿道炎；放射性骨髓抑制。

放射性皮炎：常见有皮肤色素加深，干性皮炎导致皮肤瘙痒；会阴部位在放疗后期易出现湿性皮炎，尤其在夏天会阴和大腿根部汗液多，男性阴囊易与大腿根部摩擦破皮，女性尿道及外阴分泌物多，且皮肤皱褶多，所以应穿宽松内裤，修剪指甲以防因瘙痒而抓破皮肤。干性放射性皮炎可以外涂冰片滑石粉减轻瘙痒症状；对于低位直肠癌，尤其是做了肛门改道腹部造瘘术后，行放疗时会阴部和肛门周边皮肤反应易出现湿性皮炎和溃烂，病友在每次大便后都需要温水冲洗肛门周围皮肤，冷风吹干，保持照射区皮肤清洁干燥，尤其是肛周皮肤。

放射性肠炎：直肠癌患者通常先前伴有有大便次数增多、便稀、便血、肛门坠胀等症状。对于术前放疗患者，有些症状会逐步减轻和消失，但也有可能出现腹泻和里急后重而频繁想上厕所现象，这种症状在术后放疗患者相对更多见。可以适量服用黄连素片、蒙脱石散剂、易蒙停等止泻药物来缓解症状。这种急性放射性肠炎表现在放疗结束后随着肠粘膜恢复正常，大部分都能完全消失。因此即使放疗过程中出现了，病友也不需要恐慌，可以和医生沟通，在充分的营养支持下，建立信心顺利康复。

放射性膀胱尿道炎：部分患者可能会出现放射性膀胱炎症及放射性尿路炎症，表现为排尿困难，尿频、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等，尤其对于年龄较大的男性患者，如果原本有前列腺肥大等问题存在，尿路炎症的表现会更加明显。治疗期间建议多饮水，症状持续者应求助医生。

放射性骨髓抑制：由于盆腔部位扁骨较多，是成人骨髓储备和造血的核心部位；直肠癌术后放疗，尤其是已行多周期化疗后易出现血液中白细胞减少，可以预防性或治疗性注射使用骨髓集落细胞刺激因子，通常较快恢复。直肠癌术前放疗，或单纯同步放疗、化疗较少出现骨髓抑制导致的白细胞减少。

其他副反应：

对于女性直肠癌患者，由于卵巢对于射线是非常敏感的，绝经前女性在盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状，比如潮热、心烦等。激素水平的下降也会导致女性患者性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等，症状持续者可转至泌尿科或妇科治疗。目前直肠癌术前或者术后放疗剂量都会导致女性患者提前绝经和绝育，所以有生育要求的患者一定要和医生充分讨论，在治疗的必要性和副作用之间进行权衡和选择。对于男性直肠癌患者，盆腔的照射以及后期的手术也会影响小部分患者的性功能，极少数病友可能出现血精。病友对此要有一定的心理准。