案例分析 引言

      2022年7月初，张女士在单位组织的体检中，查出肿瘤标志物超出正常范围，就近找了一家三甲医院检查，检查结果是胰头占位，虽然其它病征尚未明显出现，但医生高度怀疑是胰腺恶性肿瘤，需要手术。

直径4厘米！深度包绕门静脉！冒险拆除还是姑息手术？

       7月中旬，张女士转诊省城一家著名的医院，经医生会诊确定是胰腺恶性肿瘤，7月下旬手术，手术前被告知从影像上看，肿瘤已经包绕门静脉，手术难度会很大。术中出于慎重考虑，医生又征求患者及家人的意见，一是打开腹腔后发现，胰头肿瘤直径4厘米多，深度包绕血管的情况比影像还要复杂，虽然可尽量切除但手术风险很大，而且紧急情况下也没有更换人工血管的条件，肿瘤发展也属于中晚期预后不会太好；二是可采取常见的姑息治疗方案，仅切除胆囊施行双旁路手术，术后可行放疗和化疗，在一定程度上提高患者生存质量。或许感到手术希望不大，或许还抱有一线希望，她家人思考片刻，最终选择了姑息治疗方案。术后张女士经历了身体恢复期和放疗，但一家人悬着的心始终没有放下来，每天寝食难安，谁都知道这个病带瘤生存的后果，而且肿瘤标志物指标还在进一步高，但再行根治术似乎已无可能。

还有机会！第一次手术留下的遗憾，二次手术我们来圆满

      9月上中旬，张女士一家抱着一线希望来到上海就诊，市一胰腺外科主任看了片子后认为，有希望行肿瘤根治术。9月22日，距上次手术仅仅不到两个月时间，龙主任主刀与武教授等团队医生为其成功切除了肿瘤，肿瘤标志物指标也回到正常范围之内，这让家属一直焦虑的心情首次得到放松。为了更好地配合术后辅助化疗，让她恢复元气，家属则在寸土寸金的上海租下了一套房，这一住就是7个月之久。在此期间，大家共同经历了疫情防控放开后的新冠感染，而她在新冠感染后，还出现了一些貌似肿瘤肝转的迹象，但经过就近在“市一”各种方式检查，最后排除了肝转，这让所有人又长舒了一口气。

2023年4月，经过在“市一”规范的辅助化疗后，张女士回到家乡，并遵医嘱继续口服化疗药物巩固治疗成果。如今再去上海，心情已经与当初来上海就医时大为不同。回家两个多月里，每半个月进行一次肿瘤标志物检查，每次指标都在正常范围内，患者肝肾功能不错、胃口也好转了体重稳中有增、茂密的新头发在长出，身上有劲了，心情也大为放松，每天都做家务，家人熟悉的那个“贤妻良母”又重新焕发了光彩。

总结

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      肿瘤患者手术前，听取第二诊疗意见很重要，胰腺恶性肿瘤号称“癌王”，早期发现难、恶性程度高、手术机会少，而且胰腺肿瘤手术也是医院普外科最大的手术，不仅手术难度大，患者的预后也往往不佳。第一次手术前，张女士的亲友中也有人建议去上海或北京的的医院。但当时新冠疫情防控形势十分严峻，出行、就医、陪护的难度很大。并且对上海北京的医院及医生信息知之甚少，不仅要配合疫情防控政策，还担心异地挂号难就医难，加之害怕肿瘤进展耽误治疗，遂决定在本省最有名的大医院进行手术。事实上，在当地医院第一次手术，如果不是医生提出姑息治疗方案，当时切除肿瘤的可能性也不是没有，何况姑息治疗方案也是全国各地医院对此类手术普遍采取的方案之一。

      但是如果不是后来到上海再次就医成功切除肿瘤，患者也体会不到第二诊疗意见的重要性。市一胰外科主任第一次看到CT片子时，很短的时间内就判断出肿瘤可以切除。手术前医疗团队的陈医生找张女士谈话时，虽然谈到手术风险问题，但陈医生明确地告诉张女士，这个手术对他们的团队来说属于常规手术，因为他们每年做这样的手术三百台左右。他们的自信，自有他们的道理，这在术前给予张女士前所未有的踏实感。如果有可能听取第二诊疗意见，肿瘤患者的就医，也许会少走一些弯路。

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       第一次手术的胰腺肿瘤患者，仍有第二次根除手术的可能，第一次手术后又经放疗元气大伤，很难想象让张女士再行切除肿瘤的手术，更何况是短期内第二次手术。家属每每想到身边的她，如同一颗随时引爆的“雷”，真是度日如年！

而张女士胰路走来也恰恰证明了，实施胰腺肿瘤“开关术”或姑息治疗方案的患者，仍有可能进行第二次根治术，不可轻言放弃。首先能否实施第二次肿瘤根除术，要解决诊疗信息不对称的问题。有幸生在网络发达的时代，通过“小红书”等APP，张女士的女儿找到了一些“希望”的线索。有幸在网络上认识了山东海阳的孙先生，他的母亲也是在双旁路姑息手术后，由“市一胰腺团队”成功施行了第二次手术，根除了肿瘤病灶。

      为此孙先生在WX上建立了名为“明天会更好”的胰腺肿瘤病友群，向社会分享大量与治疗胰腺肿瘤有关信息，天外有天、人外有人，张女士就是孙先生这一善举的受益者。其次能否实施第二次肿瘤根除术，因人而异，也要看运气。在当地第一次手术前，张女士的ca-199指标不到100，姑息手术和放疗后也就100多一点。到上海市一胰腺就医后，距上次手术不到两个月就进行了第二次手术。

      据医生讲，腹腔打开后发现，实际情况比影像显示的要更好一些，并没有采用预期可能用到的人工血管，肉眼也没有发现肿瘤在其它部位的转移。应该说，“市一胰腺团队”与战友一起，抓住了能够进行根除手术的窗口期。而在“市一胰腺”的手术实践中，这样的例子并不鲜见。虽然患者受了“二茬罪”，但因为肿瘤的发展尚处于比较早期，又遇到了优秀医疗团队，所以才有了好的手术效果。其实在胰腺肿瘤治疗中，抓住手术窗口期非常重要，这其中也确实有运气成分。

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    “市一胰腺”的高超医术和高尚医德，是值得敬佩的“上海元素”上海是国际一线大都市，医学科研水平和医疗水平高，据说在胰腺肿瘤手术和治疗方面，在国内与北京同处第一梯队，多家医院拥有一流的胰腺外科医疗团队。作为中国最早开埠的一个城市，上海也积淀了厚重、开放、进取的医院文化，在有着150多年历史的上海交通大学附属第一人民医院和年轻的“胰腺团队”身上，“公溥仁心、济世臻程”的院训在很多环节都得到了体现。“市一”的胰腺外科是近几年由“龙江教授”创建，龙江教授曾获得中华外科医学

最高奖“金手指奖”，是用“金手指点亮生命之光”的团队主心骨，团队中的董汉光主教授、武春涛教授以及一批新生代的医生，不仅精研医术，凝聚力强，也普遍具有高尚的医风医德。张女士的第二次手术，医生会诊的效率很高，手术过程虽然艰辛但很顺利，手术不仅保留了原有的血管，而且切缘干净，并对淋巴细胞进行了细致清扫，术后的病理结果为高中分化，这让患者更加增强了治疗的信心。“市一”还通过“MTD”（多学科会诊综合治疗）模式，直接打通了胰腺外科、肿瘤科和病理科等相关科室的联系，使患者在胰腺外科病房，就可以通过多学科会诊及时得到合理的诊断治疗，在“市一胰腺”，患者没有花过冤枉钱，不仅不让患者去做任何不必要的检查检验，还多次拒绝患者提出的诸如做PET-CT等自费项目的要求，只是叮嘱患者按医生要求去做、好好吃饭，增强自身免疫力。

      在门诊、在手术室、在病房，主任与病友的幽默互动、董教授的不厌其烦、武教授的慎重细致，给包括张女士在内的许多患者及家属都留下了深刻印象。尽管他们承担着繁重的医疗和科研任务，时常一天三、四台手术，但他们很多人都拿出时间开展网上义诊活动，很多网络义诊或讲座的时间，是在正常的工作日之外。通过这些义诊和讲座，战友们从中汲取了很多有用的知识。他们是优秀医院文化的承继者、也是新时代医疗文化的创造者，他们在医患关系中体现出的崇高的人道主义光辉，让人肃然起敬，也让人爱屋乌，更加理解上海为什么是一座伟大的城市。

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      异地医保备案和互联网医院，为外地患者在上海看病护航张女士一家是工薪家庭，她和爱人均已退休，靠养老金生活。曾经担心在没有办理任何医疗商业保险的情况下，去上海看病会背上更加难以承受的经济负担。通过医院咨询和WX群中问询，了解到在家乡本地医保部门办理了异地医保备案，来到上海后只要手中有患者的医保卡，不论在“市一”还是在包括社区医院在内的其它医院，医保报销同样有效，这极大地缓解了他们的经济负担。

     通过关注“上海市第一人民医院”的官方GZ号，可以在互联网医院选择线上或线下服务，这让广大战友复诊就医、预约检查等事项变得不再复杂和繁琐，而且在异地就可办理并实现享受医保的款项支付。此外，上海公共医疗资源配置水平高，社区医院网点多，很多检验项目都可以做，作为异地就医者，在这里挂号、看病都可医保报销。可以说上海整体的医疗体系建设在国内也是一流的。张女士的故事也是众多胰腺病友的一个缩影以这个故事为切片，让我们了解到了“市一胰腺团队”，乃至整个上海市医疗行业的的温度、精度和专业度。通过本期故事的分享，希望能给更多病友带来力量。携手前行，相信明天会更好！