最近收治一名男性患者，45岁，20年吸烟史，以前因为业务需要所以抽烟喝酒都很厉害，直到去年患了痛风以后，才戒了啤酒。这次住院主要是他痛风发作后到当地医院治疗，他的爱人警惕性比较高，觉得他抽烟时间久，就给做了一个胸部的CT，结果发现左肺下叶的一个小结节，直径还不到0.6厘米。由于结节太小，性质无法做判别，所以我们就建议说可以选择回家先观察一段时间看看，如果实在不放心也可以手术切除，明确一下性质，最后选择权他们自己拿。他本人还比较犹豫，他的爱人却二话没说，坚持马上手术。为了在术中找到这个结节，我们采用了CT引导下肿物穿刺定位的方法，然后在微创胸腔镜下进行了肿物的切除，术中冰冻结果还真是一个非常早期的肺癌！我们随即给患者进行了微创胸腔镜下肺叶的彻底切除和淋巴结的彻底清扫，手术伤口只有短短的3厘米长而且没有断肋骨，术后也不用拆线，创伤非常小，术后不到1周时间患者就顺利康复出院了，术后病理回报为：左肺下叶的腺癌，淋巴结没有转移，我对他的爱人说：“您的丈夫目前是肺癌的早期，无需放化疗，只需要定期随访即可，完全治愈的可能性非常大。您的警惕性和正确的体检观念最终救了您丈夫一条命。”天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科张雷

随着CT的普及和人们体检意识的增强，我们在临床工作中发现越来越多的小结节的病变。这些结节是良性还是恶性，是观察还是手术？成了大家十分关注的一个问题。对于这个问题我们在临床有很多的相关研究，也有不少规范和指导，但是考虑到病患和结节的复杂性，很难去按照这些规范去套用，基于我自己的临床经验，我想分几个方面来讲：首先，结节如果足够大，良性和恶性还是有一些明显的区分点的。例如密度比较高的钙化结节，我们考虑是老的结核病灶，考虑良性；患者既往糖尿病病史，查验血常规白细胞增高，消炎以后结节缩小或消失，考虑为炎性引起的良性结节；结节若呈毛玻璃样病变，而且消炎无效，必须警惕早期腺癌的表现，特别是不吸烟的女性人群，以为自己不是高危人群而放松了警惕（我们目前临床上一半的肺癌患者都是不吸烟的腺癌病人，女性占大多数）；结节如果有毛刺，或者有“支气管截断征”（比较专业的术语，因为很难一句话解释清楚）也是恶性的表现，如果伴随有肿瘤标志物的明显升高，也提示为恶性病变。当然，如果结节非常小，有时候就非常难以判定其性质，特别是前面我提到过肿瘤的复杂性，让我们这些临床大夫在没有病理诊断以前也不敢妄下定论，这种情况下就有两种选择，一种就是密切观察，定期复查CT，或者就要考虑手术，就如同上面的病例的情况。

前一段时间曾经接诊一位57岁的女性患者，咳痰带血丝后去医院发现右肺上叶的一个直径0.5厘米大小的结节，结节的密度还比较高，我建议患者回家定期观察。但是，患者的母亲死于肺癌，所以她对于肺部的病变特别的敏感，回家以后茶饭不思，夜不能寐，甚至影响到了她的正常生活和工作。过了1个月，患者又找到我，十分坚决的和我说：”张主任，我煎熬了一个月实在等不下去了，您尽快给我手术吧，不仅仅把我的肺里面的病灶去除了，也把我心里的这块病给去了！“为了解决她的心病，我给她实施了胸腔镜的微创手术，只用一个直径不到2厘米的切口，将结节切除，术后不到一周患者就出院回家了，术后病理考虑为右肺上叶的肉芽肿性病变，是良性。

归结一句话，肺内小结节发现越来越多，其良恶性性有时候很难判别，具体的诊治方案还是需要咨询有经验的胸外科大夫，在仔细评估以后，拿出一个适合于患者的最佳方案。