特殊人群的抗病毒治疗

       1. 无应答或应答不佳患者

       经过规范的普通 IFNα 或 Peg IFNα 治疗无应答的患者，应选用 NAs 重新治疗。对于使用 ETV 或 TDF 治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者，是否需调整治疗方案目前仍未阐明。

       2. 应用化疗和免疫抑制治疗的患者

       预防性抗病毒治疗可明显减少乙型肝炎再活动，建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。在开始免疫抑制治疗和化疗前一周开始应用抗病毒治疗，在化疗和免疫抑制治疗停止后，应继续 NAs 治疗至少6个月；若应用 B 细胞单克隆抗体，停止化疗后应继续 NAs 治疗至少12个月。

       3. HBV和HCV合并感染患者的治疗

       对于 HBV DNA 低于检测值下限、HCV RNA 可检出者，参照抗 HCV 治疗方案。对于 HBV DNA 和 HCV RNA 均可检出者，应先采用标准剂量Peg IFNα 和利巴韦林治疗 3 个月，如 HBV DNA 水平下降< 2 log 10 IU/ mL或升高，建议加用 ETV 或 TDF，或换用抗 HCV 直接作用抗病毒药物并加用 ETV 或 TDF。

       4. HBV 和 HIV 合并感染患者的治疗

       对于近期不需要进行抗逆转录病毒治疗（ART）（CD4+T细胞 > 500/μL）的患者，建议使用 Peg IFNα 或  ADV 抗 HBV 治疗。CD4+T 细胞 ≤ 500/ μL 时，无论CHB处于何种阶段，均应开始 ART，优先选择TDF加 LAM，或TDF加恩曲他滨（FTC）。对于正在接受 ART 治疗且有效的患者，若 ART方案中无抗HBV 药物，可加用 NAs 或 Peg IFNα。

       5.  肝移植患者

       对于移植肝 HBV 再感染低风险患者，即移植前 HBV DNA 不可测者，可在移植前直接予 ETV 或 TDF 治疗，术后无需使用 HBIG。对于移植肝 HBV 再感染高风险患者，术中无肝期给予 HBIG，移植后主要抗病毒方案为 NAs 联合低剂量 HBIG，其中选择 ETV 或 TDF 联合低剂量 HBIG 能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发。HBV 相关肝移植患者需终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发。

       6.  妊娠/生育相关情况处理

       •  女性：

       应用 IFNα治疗，停药后6个月方可考虑妊娠，对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用 IFNα治疗，建议终止妊娠。如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠 B 级药物（LdT或TDF）或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗，若应用的是 ETV 和 ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况，需换用 TDF 或 LdT 继续治疗，可以继续妊娠。

       妊娠中后期如HBV DNA载量 >2×10 6 IU/ mL，在与患者充分沟通、知情同意的基础上，可于妊娠第 24 ~ 28 周开始给予TDF、LdT 或 LAM（A1）。可于产后停药。

       •  男性：

       应用 IFNα 治疗的男性患者，停药后 6 个月方可考虑生育；应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

       7. 儿童患者

       普通 IFNα（2 ~ 17 岁）、LAM（2 ~ 17 岁）、ADV（12 ~17 岁）、ETV（2 ~17 岁）和 TDF（12 ~17 岁）。IFNα 用于儿童患者的推荐剂量为每周 3 次，每次 3 ~6 MU/m 2 体表面积，最大剂量不超过 10 MU/ m 2 。但 IFNα 不能用于治疗 1 岁以下儿童。

       8.  肾功能损害患者

       尽可能避免应用 ADV 或 TDF，对于存在肾损害风险的 CHB 患者，推荐使用 LdT 或 ETV 治疗，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和（或）剂量调整，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。

       四、治疗终点

       • 理想治疗终点（金牌）: 停止治疗后持续 HBsAg 消失，伴或不伴乙肝表面抗体（anti-HBs）出现。

       • 满意治疗终点（银牌）: 停止治疗后持续病毒学抑制（HBeAg 阳性的慢性乙肝患者同时伴有 HBeAg 血清学转换）。

       • 基本治疗终点（铜牌）: 即在长期治疗中维持病毒学应答。

       五、停药标准

       IFNα 和 Peg IFNα 的推荐疗程为1年。若经 12 周治疗未发生 HBsAg 定量下降，且HBV DNA 较基线下降 < 2 log 10 IU/ mL，建议停用 IFNα，改用 NAs。不推荐干扰素和NAs联合使用。

       NAs 治疗建议达到HBsAg消失且 HBVDNA 检测不到，再巩固治疗 1. 5 年（经至少 3 次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。