甲状腺结节大小不应该对细胞学不确定的甲状腺结节进行更具有侵袭性的诊断手术。
作者：小闪
来源：医学论坛网肿瘤

根据一项新的研究，与较小结节相比，不确定性大的孤立性甲状腺结节不增加恶性或侵袭性的风险，并且可以通过初始甲状腺腺叶切除术治疗。

研究人员表示。无论肿瘤大小如何，大多数不确定的甲状腺结节中的大多数恶性肿瘤都是低风险的，因此，甲状腺结节大小不应该对细胞学不确定的甲状腺结节进行更具有侵袭性的诊断手术。
在没有甲状腺全切除术的其他迹象的情况下，腺叶切除术应该是大于4cm的细胞学不确定甲状腺结节的默认手术治疗标准。

研究人员指出，每年进行超过60,000例不必要的甲状腺手术以诊断细胞学不确定的甲状腺结节，这通常是基于对大尺寸（通常大于4厘米）的担忧。该实践得到美国甲状腺协会指南（Thyroid。2016;26：1-133）的支持，该指南目前表明甲状腺全切除术可能是大于4cm的不确定结节的首选方法。

该研究于2018年7月19日在线发表于JAMAOtolaryngology-Head&NeckSurgery上，研究人员分析了来自2008年10月～2016年4月期间评估的589名患者的652个不确定甲状腺结节的结果。

在结节中，546个小于4厘米，106个4厘米或更大。两组患者或结节之间的基线特征无显著差异。
此外，小于4cm组的结节（140/546；26.5%）和4cm或更大的结节（33/106；31.1%）之间的恶性肿瘤发生率没有显著差异。

在恶性肿瘤中，大多数是两组中的低风险，包括70％的小于4cm的结节和72%的4cm或更大的结节。

此外，当结节大小被分析为一个连续变量时，研究人员发现随着体积的增加（比值比，1.03;95％CI，0.92-1.15）或发现的癌症的侵袭性，结节癌的风险没有增加。

此外，结节大小与甲状腺外扩展，阳性边缘，淋巴结转移或远处转移无显著相关性。在远处转移和较大的恶性肿瘤之间观察到弱关联（效应大小，0.16；95％CI，0.01-0.30）。

此外，肿瘤大小与治疗反应无关（效应大小，0.13;95％CI，0.07-0.33），截至最近一次随访，83.8％（105例中有88例）恶性肿瘤患者小于4cm组没有疾病迹象，4cm或更大组的84.0％（25/21）没有疾病迹象。

是否应更新结节指南？
研究结果发生在最近对不确定的甲状腺结节的方法发生重大转变之后，一些结节被重新分类以尽量减少不必要的甲状腺切除术。

大量甲状腺癌具有惰性的强有力证据表明，曾经符合乳头状甲状腺癌（EFVPTC）包裹性滤泡变异标准的结节现在被归类为具有乳头样核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）。这一转变意味着近40％的以前被归类为癌症的不确定甲状腺结节现在被认为是癌前病变，并且通过诊断性肺叶切除术进行了充分的治疗。

根据先前的标准，在本研究中检查的652个结节中，173个（26.5％）组织学上是恶性的，但根据新标准，只有114个（17.5％）被认为是恶性的。

无论哪种方式，新发现表明肿瘤大小不会增加不确定结节的风险。
重要的是要强调，在细胞学诊断为恶性肿瘤（BethesdaVI）的甲状腺结节中发现的恶性肿瘤类型与在具有不确定细胞学的甲状腺结节中发现的恶性肿瘤不同。

在前者中我们通常会发现经典变异乳头状甲状腺癌，最常见的甲状腺癌类型，在后者（不确定的结节）中，我们发现卵泡型恶性肿瘤或临界病变，最常见的是包裹性滤泡变异乳头状甲状腺癌，很多其中非侵入性因此有资格进行NIFTP诊断和微创滤泡性甲状腺癌。

临床医生越来越意识到这种差异，我们的研究结果表明它也适用于较大的肿瘤。”
研究表明，甲状腺切除术的并发症发生率几乎是甲状腺切除术的一半（11％vs20％），这一发现非常重要。

研究人员表示，可能其他研究需要确认这些结果在ATA指南修改之前是否可以在其他机构中重现。但是，我们认为在治疗不确定的甲状腺结节中的治疗降级是必要的，并且已经在在指南的最后一次迭代中提出用于分化型甲状腺癌。

在下一次指南中，我们将支持对不确定的甲状腺结节进行相同方向的改变。
参考资料：PabloValderrabanoetal.AssociationofTumorSizeWithHistologicandClinicalOutcomesAmongPatientsWithCytologicallyIndeterminateThyroidNodules.JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg.  PublishedonlineJuly19,2018.doi:10.1001/jamaoto.2018.1070  
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2687488