头痛为临床常见病，辨治多从风、阳、火、瘀等方面入手，除此之外，尚有部分头痛是因正气虚衰等因素所导致，对此类虚寒头痛诊治，应辨明其自身的特点和规律。

1 病因病机

虚寒头痛的致病性质，应以正气虚衰为本，涉及气、血、阴、阳等多种因素，累及脾、肾、肝等脏器。

脾胃为后天之本，气血生化之源。因于脾者，多系饮食不当、饥饱无度，或病后产后体虚，劳倦过度，或失血之后，气血两亏，脾胃虚弱，化源不足，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养而致头痛。又脾主转输水谷精微，若脾失升清，胃失和降，气血津液不能上达头项，亦可使头项筋脉失于气血的濡养。再则脾失健运，水津输布失常，痰湿内生，上蒙清空，阻遏清阳而头痛。叶天士认为：“头痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致”。说明饮食劳倦，损伤脾胃，影响气血的生化与输布，清阳不升，内风旋动，是引起头痛的重要原因。

肾为先天之本，主藏精生髓，充脑发荣。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”脑为髓海，由精气所化生。因于肾者，多由禀赋不足，肾精久亏，或劳倦过度，房事不节，耗损肾精，久病失养，“五脏之伤，穷必及肾”以致髓海空虚；或阴损及阳，肾阳衰微，寒从内生，清阳失旷，头痛乃作；或肾阴不足，阴虚风动，水不涵木，风阳上扰而致头痛。

肝藏血, 体阴而用阳，以血为本，以气为用。《灵枢·五音五味》言：“妇人之生，有余于气，不足于血。”因于肝者常为女性，由其自身的生理特点决定其阴血易亏，肝不藏血，一则不能涵养肝木， 亢逆之木气上攻清窍而致头痛，即陈莲舫所言之“女子⋯⋯肝营为虚，肝气偏旺”，再则血虚清窍失养亦可导致头痛。

头痛病因复杂，变化多端，虚寒头痛的病机变化以单纯虚症为多，也有部分以虚症为本，实症为标，因虚致实，虚实夹杂。如脾虚生痰，痰蒙清空，阻遏清阳；肾水亏虚，肝阳偏亢，风阳上扰；阳气亏虚，不能外御而寒邪直中；正气亏虚，无以鼓动气血运行，而气血瘀滞等。变生出风、痰、寒、瘀等治病因素。常有虚寒头痛者表现出实热之症，“至虚有盛侯”，凡此类病变，虚症为病之根源，应明察本末之偏重，因果之传变。

2 辨证治疗

2.1  气虚不足证：头痛绵绵不休，时作时止，遇劳则剧，面色苍白，倦怠乏力，畏寒少气，口淡乏味，胃纳不佳，舌淡红苔薄白，脉细无力。治法：益气升清，代表方补中益气汤。黄芪，党参，白术，升麻，柴胡，葛根，川芎，陈皮，炙甘草。若失眠、健忘者，加茯苓，炙远志，枣仁；伴手足不温，便溏畏寒者，加肉桂，制附片。

2.2  血虚不荣证：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，面色少华，神疲乏力，心悸怔忡，夜寐不安，舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：滋阴养血，代表方：加味四物汤。当归，白芍，熟地，川芎，蔓荆子、菊花。如血不养心，心悸不寐者，加炒枣仁，柏子仁，龙眼肉。如体倦乏力，少气懒言，气虚明显者，可加党参，黄芪，白术。如耳鸣，虚烦、少寐早醒，加何首乌，枸杞子，黄精。

2.3  肾虚失养证：头痛且空，每兼眩晕、腰膝酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉细无力。治法 补肾填精，方药 大补元煎。熟地，山茱萸，枸杞，杜仲，党参;山药，当归，葛根，川芎。若头痛而畏寒，面白，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，加仙灵脾、巴戟天、制附片。遗精带下尿频者，加芡实、桑螵蛸，潼蒺藜。

2.4  阳虚寒凝证：头痛隐隐，绵绵不休，遇寒加重，四肢厥冷，项背隐寒。舌质淡暗、苔薄白，脉沉细。治法：温阳散寒，代表方：麻黄附子细辛汤。麻黄，制附子，细辛，川芎，白芷，藁本。若神惫乏力，汗出气短，加黄芪、党参。如有腰膝酸软，加肉苁蓉，鹿角片。

3 辩治心得

3.1  关于辩证思路

辨起病：虚性头痛常因气血阴阳不足，脏腑机能亏虚，致人体经络筋脉、器官孔窍、四肢百骸失于荣养充润而引起，具有起势缓、来势悠悠、喜按，遇劳尤甚等特等。

辨病程：脏腑气血功能失常，病情迁延，病程较长而不易速解，《景岳全书·头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。”

辨发病时间：虚证多见整日头痛不休，似痛非痛，时发时止，晨起痛甚，多气虚；午后加剧，为血亏。女子肝不藏血致肝阳偏亢，多在经期或经净后头痛。

辨头痛性质：头脑空痛，见于肾精不足，脑髓失充；阴血不足，清窍失养，故头痛隐隐；中气亏损，不能上荣，则头痛绵绵不休。

辨诱发因素：头痛气虚不足者，遇劳尤甚；血虚不荣者，常见于行经耗血或思虑过度之际；阳虚寒凝者多遇风寒而作。

辨兼症：气血不足者，伴神惫乏力，唇甲淡白，头晕眼花；阳气亏虚者，精神萎靡，形寒肢冷，大便溏薄；肾精不足者，腰膝酸软，耳鸣耳聋，健忘恍惚。

3.2  关于调养气血

对于因虚致实，虚实错杂者，不可一味温补，而应标本兼顾，攻补兼施。气血失调所致头痛，因气血不荣所致者，日久则气血瘀滞，既当补益气血之不足，又应疏通气血之瘀滞。温补之外，尚需宣通痹阻，疏利气血，祛瘀止痛。滋养与疏通并用，通补结合，协调治理，不足之气血得补，瘀滞之气血得行，共同消除疼痛之病机。补气养血，用黄芪，党参，当归，熟地；行气活血取川芎，延胡索、姜黄，其中川芎可活血化瘀，行血中之气，祛血中之风，引诸药上行头目，直达病所，治诸经头痛。其性温燥，配白芍制之。

3.3  关于滋阴养血

肝肾阴虚，水不涵木，化风上扰者，需补养肝肾之阴；风因血虚而生，痛因风激而起，治风先治血，血行风自灭，又当配血分之药。阴血同源，凡阴、血亏虚者，症状有相似之处，临床应细察明辨，偏于阴虚者，舌质偏红偏干，苔少或无苔，脉细数；而偏于肝血虚者舌质淡红，或边尖略红，苔薄白，脉不数。补养肝肾之阴常用生地、白芍、枸杞子、女贞子、墨旱莲，补养肝血常配用当归、熟地、桑椹、制首乌、阿胶等。

3.4  关于虫类药

虚寒头痛多为慢性头痛,病程长,缠绵难愈, 久病久痛入络, 风、痰、寒、瘀凝结络中，正虚无力推动气血运行,非草木药物攻逐可以奏效,虫类通络药则独善其能，治疗时应在辨证论治基础上,选配虫类药如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、露蜂房等。虫类药为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，搜风剔络，无处不到，性猛效捷。故叶天士曰：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。

3.5  关于附子的应用

附子辛热，补火助阳，温通走窜，散寒止痛。对脾肾阳虚，寒凝经络之头痛多有奇效。常见头痛遇寒加重，四肢厥冷，神形憔悴，面色苍白或青紫，口淡不渴，满口津液，舌质胖而白嫩水滑。笔者临证，每见项背彻寒，以及尺脉无神，沉细欲绝者，则必用附子，屡建奇功。

3.6  关于镇静安神

凡有虚寒头痛，尤其是久病缠绵者，大多夜寐不宁，可因头痛而入睡困难，或有多梦寐浅。病由气血不足而心神失养，或肾阴亏虚而心肾不交。故治疗虚寒头痛时,应适当加入安神药如茯神、夜交藤、酸枣仁、龙眼肉等。

江苏省中医院脑病中心曹理璞