魏升 宁波市中医院肾内科
        
老年人尿路感染以非特导性肾盂肾炎、膀胱炎、增生性前列腺炎较多。症状有腰痛、尿急、尿频、发热。是泌尿系统常见疾病之一，临床以持续或反复腰痛，伴或轻或重的尿频、尿急、尿道涩痛、排尿淋漓不尽、下腹坠胀，遇劳或情绪波动易复发为主要表现。随个体表现不同，但逐步进展均可影响肾功能。膀胱炎除膀胱刺激症状，老年人多见血尿。

病因
(一)自身免疫能力减退
1、全身因素
防御功能逐渐衰弱：正常人的尿路对外来细菌等的入侵有较好的防御能力。尿液流出可把病菌;中出体外：尿液中一些高浓度物质如尿素，以及尿路中的酸性环境等均有抑制细菌生长的功能。对于老年人来说，尿路的防御机制发生了变化。

2.急性发作治疗不彻底
老年人由于抵抗力较弱，需要有足量敏感的抗生素来治疗。但不少老年患者常常由于医疗费用、就诊不方便等因素，而不能完成全疗程，或不能按医生要求到医院随访，以致造成治疗不彻底。

(二)诱发因素增多
1、全身因素
老年人常患有糖尿病，慢性肾功能不全，脑血管意外、骨折、肿瘤、外伤以及其他慢性疾病，经常长期卧床及使用激素和免疫抑制剂等，都可以使尿路感染的机会增多。


2、局部因素
老年患者因为前列腺疾病、膀胱肿瘤、泌尿系结石、膀胱颈硬化以及女性子宫脱垂等因素均使膀胱输尿管排出不畅，尿反流增加，加上排尿功能紊乱而易泌尿系感染。细菌在引流不畅的的膀胱尿液中增殖极快，其中慢性细菌性前列腺炎为老年黏性复发性泌尿系感染的最常见原因。

3、医源性因素
老年人因为前列腺增生，脑血管意外及泌尿系肿瘤等疾病需要进行多种尿道操作，如导尿、尿道手术、膀胱镜检查，尤其是留置导尿管和膀胱造瘘术后更容易造成局部损伤和病菌的侵入，使老年人医院内获得性泌尿系感染的机率明显增高，老年人其他系统感染因长期相对大剂量的使用广谱抗生素使部分患者可发生泌尿系的霉菌感染。
　　
(三)常见致病菌各有不同
泌尿系感染多是由需氧菌所引起，厌氧菌仅出现无直肠膀胱瘘或其他泌尿道和肠道异常沟通的病人。年轻人特别是女性的泌尿系感染的最常见的致病菌为大肠杆菌、老年人泌尿系感染大肠杆菌所占的比例明显。而变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、肠球菌以及其他革兰阳性菌、霉菌、衣原体的感染率也逐渐增高，这是由于老年人的泌尿系感染多为慢性、反复发作及院内或社区内获得性感染所致，由于抗生素的广泛使用，耐药菌所致的尿路感染也在不断增多。
    
祖国医学认为，上述病症属于中医“劳淋”范畴，认为其基本病机是正气不足导致邪气羁留不除，单纯应用西药抗生素或中药清热通淋之药疗效不佳；或有的患者虽症状消失，不久复发，导致病情愈加复杂，迁延难愈。近些年来，中医药对劳淋病因病机的认识日益深入和全面，在辨证治疗及预防复发方面均发挥了重要的作用。 
    
关于劳淋病因病机的认识目前已趋于一致，即本虚标实，寒热错杂，虚实夹杂。由于各地气候特点、生活习惯的不同，劳淋的病因病机、证候表现也有差异，目前主要有几大观点：①认为劳淋以脾肾亏虚为本，湿热蕴结为标，并随着发作次数的增加、病程的延长，而有虚实的变化；②认为劳淋多为肾精亏虚为本，湿热蕴结为标；③认为劳淋的发生以正气虚弱、抗邪无力为本，膀胱湿热为标，正气虚弱以肾虚证和脾虚证为主，还因肝阴不足、心火旺盛等其他兼证而使病情更加复杂；④认为湿热贯穿本病的始终，湿热久蕴不除导致血瘀的发生，使病情更加复杂、迁延难愈；⑤认为劳淋虽以湿热盘踞为主，但日久导致肾、膀胱、脾阳虚衰，每遇感寒而病情复发或加重，而体现出寒热错杂的特点；⑥认为本病在脾肾亏虚、湿热蕴结的基础上，尚与情志失调、肝气郁结相关。
       
劳淋的病因病机与证候表现复杂多样，寒热交错，虚实夹杂，临证需仔细辨别。中医药在本病的治疗中发挥了非常重要的作用，中西医药结合更是预防和治疗本病的重要方向。因此，必须强调远期疗效，防止复发为劳淋治疗的核心之一。个人临床诊治学习心得，认为其病因在于肾气虚衰与湿热稽留，其中又以肾阳虚衰与远期疗效密切相关。大量临床实践证明，适时加入补肾助阳药物如桂枝、附子治疗劳淋，不仅起效迅速，疗效明显，而且远期疗效巩固，复发率低，同时对于改善患者一般状况，提高身体素质，都具有良好的效果。