直肠癌保肛是肛肠外科、结直肠肛门外科、大肠外科、胃肠外科、肿瘤外科、微创外科、普外科共同面对的难点。

直肠癌保肛手术中如果医生经验不充分，或者操作不到位，或者由于盆腔感染或者由于其它意外因素，有可能发生并发症如吻合口瘘、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等，给病人带来很大的痛苦。

直肠癌保肛手术发生并发症后，为了提高生活质量，有的病人希望再次保肛手术，难度更大，堪称“二次核打击能力”，国内外鲜有开展。

笔者自2010年至徐州会诊，为一个直肠癌保肛术后并发直肠阴道瘘实施再次保肛手术以来，迄今已经开展再次保肛手术20余例，均获成功，总结再次保肛手术经验。

（一）再次高难度保肛手术的适应症：

①直肠癌保肛手术后，发生吻合口唇状或者管状持久狭窄。需再次行保肛手术。

②直肠癌保肛手术后，发生吻合口瘘久治不愈。需再次行保肛手术。

③直肠癌保肛手术后，发生直肠阴道瘘，保守治疗不愈合。需再次行保肛手术。 

④直肠癌病人行Hartmnn手术后，病人希望再次手术将结肠造口还纳并恢复结肠与直肠肛门的连续性，需再次行保肛手术。

⑤直肠绒毛状腺瘤保肛术后，发生吻合口绒毛状腺瘤复发，不能排除恶变。需再次行保肛手术。

（二）再次高难度手术前准备：

除术前常规准备外，应重视以下几个方面。

（1）全腹增强CT（最好肾盂相）

观察腹腔、盆腔情况，尤其观察泌尿系情况如有无肾积水、输尿管梗阻。

（2）术前做电子肠镜检查

观察体内的大肠情况。

（3）肠道清洁准备

①术前让病人口服泻药，让小肠瘪塌，有利术中暴露，并有利于术后肠蠕动恢复。

②如病人第一次手术是Hartmnn术，再次手术前应经肛门灌肠把直肠残端内可能存在的大便排掉。

（三）再次高难度手术中注意事项：

（1）切除盆腔中病变组织

通过经腹途径切除盆腔中病变组织，必要时联合经肛途径，采用可伸缩肛门镜有利于手术操作。

（2）保持小肠完整性，防止小肠瘘。

二次手术需要充分暴露手术野，手术中常见的情况是小肠局部或者广泛粘连在盆腔。须采用组织剪锐性分离的方法耐心将粘连在盆腔中的小肠全部分离出来。分离时遇到小肠壁破损，应及时修补，甚至将破损肠段切除后予以吻合。

（3）保持泌尿系连续性，防止尿路损伤和尿漏。

a.要对输尿管走向胸有成竹，手术开始前请泌尿外科会诊膀胱镜下留置输尿管导管；或显露手术野输尿管。

b.发现输尿管狭窄，为解除梗阻，可做膀胱瓣输尿管吻合术，放置好引流管。

（4）恢复大肠肛门连续性，防止盆腔吻合口瘘。

a.要准备好游离结肠脾曲或左半结肠，甚至右半结肠，充分延长血供良好的结肠能达到无张力达到盆腔或者肛门外。

b.结肠与直肠吻合前，一定要将拟吻合处的直肠表面的结缔组织清除干净，以防二次术后吻合口狭窄。如术中吻合不满意，为预防吻合口瘘，可行保护性回肠造口。

c.如无法保留完整的直肠残端与结肠吻合，可经腹腔分离或者经肛门逆袭分离，将盆腔中破损的直肠残端全部切除，行改良Bacon术（保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术）或者改良ISR术（保留肛门外括约肌、结肠经肛门拉出术）。待结肠与外科肛管长牢后再切除肛门外多余结肠，最大限度地预防吻合口瘘。

（5）预防盆腔感染。

二次手术，由于盆腔中直肠残端可能开放，术后盆腔、腹部切口发生感染的可能性较大。术终一般经耻骨上戳孔于盆腔骶前置并排双根乳胶管引流。术后根据情况可以拔除其中一根乳胶引流管，保留单根乳胶引流管引流，或者补救应用开放式双套管引流。

（6）预防腹部切口感染。

关腹前，认真冲洗腹部切口。一律可吸收线间断关腹，必要时行腹壁切口减张缝合。切口置皮片引流。

（四）做了造口的病人再次保肛手术可否将造口一并还纳？

直肠癌保肛手术发生并发症的病人往往做了改道手术如右下腹末端回肠造口或者左上腹横结肠造口，再次保肛手术恢复了大肠肛门连续性，术中一般可以将回肠造口或者横结肠造口一并还纳。