发表于 中国现代手术学杂志，2009，13（1）：19-21 。详见word文章下面的扫描文章

                       Miles术后会阴缝合切口感染的防治

黄平 

［摘要］目的  研究Miles术后骶前引流和会阴缝合切口的处理方法。探索Miles术后会阴切口感染的防治方法。方法109例直肠癌Miles手术患者，随机分为A组52例，行经会阴切口旁骶前引流；B组52例，联合行经右髂部合并经会阴切口旁骶前引流。如术后发生会阴切口感染，A组的病人拔除经会阴切口旁引流管行开放换药；B组的病人拔除经会阴切口旁引流管行开放换药，同时保留经右髂部引流管进行主动引流。结果  A组会阴切口感染率为19.3%(11/57)，与B组的17.3%(9/52)比较，无统计学差异（P>0.05）。会阴切口感染后，A组为35～50 d，平均（42.8±5.4）d；B组换药时间为21～35 d，平均为（27.8±4.9）d，A组明显长于B组，P<0.05。结论miles术后联合行经右髂部合并经会阴切口旁骶前引流是可行的，一旦发生会阴切口发生感染，拔除经会阴切口旁引流管，保持经右髂部引流管进行主动引流，会阴切口经换药可较快愈合。< span="">

［关键词］直肠肿瘤；Miles术；引流术

［中图分类号］ R735.37［文献标识码］B

Drainage of the cavity in front of the sacrum and coccyx by suprapubic route and a stab wound beside the perineal incision respectively in patients after Miles OperationHUANG Ping, et al.（Department of colorectal surgery, The first affiliated hospital of Nanjing Medical University; Nanjing 210029, China)

Abstract:ObjectiveTo retrospectively review the experience of drainage in Patients with Rectal Cancer after Miles Operation.MethodsA total of 115 patients with rectalcancer underwent Miles from Jan. 2001 to Jan. 2008. The mean age of the 62 male and53 female was 59 years. We placed one rubber drain at the deepest point of the presacral cavity through a right iliac region stab wound. Then we placed another drain in front of the coccyx through a stab wound beside the perineal incision.ResultsWhen patients developed an infectious complication of the perineal incision, we just dressed the perineal wound every day. We did not worry about that the influence of the fluids in the presacral space.ConclusionIt is concluded that draining of the cavity in front of the sacrum and coccyx in patients after Miles Operation separately were of rationality and practicality.

Key words：rectal neoplasms；Miles procedure；drainage

［

    Miles术（腹会阴联合切除术）是外科治疗低位直肠癌的经典术式，会阴部切口感染是Miles术后一个常见的并发症。近来我们于Miles术后采用联合行经会阴切口旁和经右髂部骶前引流的方法，有效地防治会阴部切口感染。现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

    本组2001年1月～2008年1月行Miles术109例，其中男性61例，女性48例；年龄40～78岁，平均年龄（58.0±9.7）岁，随机将患者分为两组。A组，经会阴切口旁骶前引流57例， B组，经右髂部骶前引流和经会阴切口旁骶前引流52例。各组患者年龄、性别、体重、肿瘤部位、大体病理、组织学病理、Dukes分期无显著性差异（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1术中方法

    A组，行经会阴切口旁骶前引流：标本切除，大量温水冲洗创面后，会阴组医师经会阴切口旁另戳孔于骶骨前置乳胶引流管（上海乳胶厂生产，内径6 mm，外径9 mm，末端剪2个侧孔），引流管末端越过尾骨前上方约5 cm，引流管最下一个侧孔置于尾骨前。腹组医师关闭盆底腹膜后，会阴组医师将坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织作间断深大缝合，间断缝合皮下组织及皮肤。

    B组，联合行经会阴切口旁和经右髂部骶前引流。经会阴切口旁骶前引流同A组。经右髂部骶前引流的方法：在关闭盆底腹膜前，腹组医师经右髂部腹膜外将另一乳胶引流管末端置于截石位时骶前间隙的最低点，引流管接引流袋。

1.2.2术后处理

     A组：（1）如术后发现会阴切口无红肿疼痛，经会阴切口旁引流管无明显引流液时于手术8 d后予以拔除。（2）如术后发现会阴切口感染，拔除经会阴切口旁引流管，充分敞开会阴切口至尾骨尖，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药。

     B组：（1）如术后发现会阴切口无红肿疼痛，经会阴切口旁引流管无明显引流液时于手术8 d后予以拔除。经会阴切口旁引流管拔除3～4 d后，观察确定会阴切口及骶前间隙无感染征象时，再拔除经右髂部引流管，一般Miles手术后12 d左右拔除骶前引流管。拔除前常规用10 ml注射器接吸痰管，吸净骶前引流管中的引流液。（2）如术后发现会阴切口感染，拔除经会阴切口旁引流管，充分敞开会阴切口至尾骨尖，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药；并同时对骶前间隙施行开放式双套管主动引流。双套管外管为原来的乳胶管，内管为吸引管。吸引管为鼻胃管（纽迪希亚出口有限公司），剪去带有侧孔的头部约3 cm，将吸引管由乳胶管腔中插进至底部后向外倒退约5cm，吸引管接持续负压0.02～0.04 mPa。在腹壁平面由引流管外壁刺入头皮针，针头插进乳胶管与吸引管之间，头皮针持续滴入生理盐水2 500～3 000 ml/d（如图1）。主动引流5 d后然后仍将引流管接引流袋，观察2～3 d后引流液较少较清或无明显引流液予以拔除骶前引流管。

1.3统计处理

     采用统计软件SPSS 11.5进行正态检验，t检验方差分析或χ2检验，取α=0.05为显著性检验水平，P<0.05为差异有显著性。< font="">

2结果

     A组会阴切口感染率为19.3%(11/57)，与B组的17.3%(9/52)比较，无统计学差异（P>0.05）。会阴切口感染后，A组换药时间为35～50 d，平均（42.8±5.4）d；B组换药时间为21～35 d，平均为（27.8±4.9）d，A组明显长于B组，P<0.05，见表1。< font="">

表1两组会阴切口感染数及其感染病例平均换药时间

注：*, P<0.05< font="">

3讨论

    Miles术后会阴切口感染有一定的发生率，其发生发展与术后骶前腔液体积存密切相关。Miles术后骶前残留腔隙,有人测定其平均积液量为258ｍｌ,最多者达1816ｍｌ。积存物为血液、组织渗液和坏死组织碎屑等,如不能迅速排出,则容易并发细菌感染。[1]

    Miles术会阴切口缝合后的骶前引流途径主要有经右髂部引流管骶前引流和经会阴切口旁引流管骶前引流。目前认为对Miles术后会阴部切口缝合的病人，不仅要注意保持骶前间隙引流通畅，还要注意保持尾骨前间隙引流通畅 [2-4]。经右髂部于骶前置引流管较为舒适，不易逆行感染，但由于截石位时尾骨有一定的上翘弧度，经右髂部引流管不易稳定地放在尾骨前，不易引流尾骨前间隙积液。经会阴切口旁于骶前置引流管如在尾骨前剪有侧孔，则由于重力作用较易引流尾骨前间隙积液，但同样道理因病人截石位时尾骨上翘，引流管头部难以置于骶前间隙的最低点，病人平卧位时就不能充分引流骶前间隙最低处的积液。因此为了克服上述两种方法的不利因素，笔者联合行经会阴切口旁和经右髂部骶前引流，即经会阴切口旁于骶前置引流管的最下一个侧孔置于尾骨前，经右髂部于骶前置另一引流管，将其末端置于截石位时骶前间隙的最低点。

     Miles术后正常恢复过程中骶骨前间隙是会闭合的，叶一泉[5]报道骨前间隙10～12 d明显缩小，3～4周完全闭合。笔者等[6]通过对大量的直肠癌病人Miles术后会阴部开放切口的临床观察，发现术后4～5 d左右阴道后壁（前列腺、精囊腺）后倾与骶尾关节闭合，手术1周以后阴道后壁（前列腺、精囊腺）进一步后倾与尾骨闭合。因此，经会阴缝合切口旁置骶前引流管，手术1周以后于尾骨前仅存在引流管所占的空间，Miles术后如会阴缝合切口不发生感染，待引流管无明显引流液予以拔除后，尾骨前仅存在引流管所占的空间，很快就会闭合

     Miles术后如发现会阴缝合切口感染，通常的处理方法是拔除经会阴切口旁引流管，拆除缝线，扩开会阴切口至尾骨前。但这样的病人往往合并有骶骨前间隙感染，经会阴切口旁引流管拔除后在尾骨前出现瓶颈样引流口，引流口较小，难以通畅引流。会阴切口换药不仅要引流会阴切口创面的渗液，还要引流骶前间隙的渗液，这样造成会阴切口换药工作量较大，往往需要经很长时间换药才能愈合，甚至始终不愈形成窦道[7，8]。为了避免这种情况的发生，笔者探索对骶前渗液和会阴切口渗液分开处理的方法，即采用在拔除经会阴切口旁引流管后对会阴切口敞开进行换药的同时，仍保留右髂部引流管对骶前进行主动冲洗引流，尾骨前间隙很快闭合，此时对会阴切口处理起来就比较容易。

     根据笔者的观察，如Miles术后会阴缝合切口红肿疼痛或经会阴切口旁引流管有脓性分泌物引出，提示会阴缝合切口感染。本研究中B组病人发生会阴缝合切口感染9例，予拔除经会阴切口旁引流管，充分敞开会阴切口至尾骨前，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药；同时对骶前间隙施行开放式双套管主动引流5 d（如图1），然后仍将引流管接引流袋，观察3～4 d后引流液较少较清或无明显引流液予以拔除骶前引流管。由于会阴切口换药时间就不受骶前渗液的影响，9例病人会阴切口经大约4周时间换药即痊愈。而A组中发生会阴缝合切口感染11例，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药，大约需6周时间才能痊愈。

     本研究结果显示：Miles术后除经会阴切口旁置骶前引流管外，联合经右髂部置骶前引流管不失为一个良策，运用得当可有效地防治会阴部切口感染。

图1对会阴部切口感染者行完全敞开会阴部切口至尾骨尖前进行换药，同时对骶前间隙采用开放式双套管主动引流。

［参考文献］

[1]韦军民，苏　伟，谭树平，等。骶前腔双套管引流在Miles手术病人中的应用［J］. 中国实用外科杂志，1998，18（4）：215。　

[2]王海江，尹东，刘江齐. Mile's术会阴伤口Ⅰ期缝合56例临床分析［J］. 新疆医科大学学报，2002，25（2）：161。

[3]刘保坚， 周爱军. 直肠癌Miles根治术会阴伤口一期缝合双管引流法的探讨［J］. 大肠肛门病外科杂志，2000，6（4）：11。

[4]周庆华,蔡中瑞,何伯威。Miles手术会阴伤口一期缝合［J］。腹部外科，2000，13（2）：89。

[5]叶一泉，林鸿侠，陈胜生，等. 经腹会阴行直肠癌切除术创口一期缝合及骶前残腔愈合过程观察［J］. 福建医药杂志，1985，7（1）：16.

[6]黄平. Miles术中术后会阴部开放创口的处理［J］. 中国肿瘤,2001,10(3)：176?177.

[7]刘启龙，张作元，李慎美. 直肠癌手术骶前腔经下腹引流76例报告［J］. 济宁医学院学报，2004，24（3）：69.

[8]陈念平,缪辉来,陈明，等。直肠癌经腹会阴联合切除术后腹部腹膜外盆腔引流的应用。广东医学院学报，2004，22（2）：115-116。