南通大学第三附属医院临床营养科，江苏无锡 214041

[摘要]目的：观察胃癌患者术后采用八珍汤辅助肠内营养对营养状况及免疫功能的影响。方法：将88例患者随机分为3组。对照组术后给予等热量、等氮肠外营养支持9天。治疗A组术后第2天始给予等热量、等氮肠内营养支持8天。治疗B组在治疗A组的基础上于术后2～9天经鼻饲管给予中药八珍汤。术前1天，术后第1、10天分别检测IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等免疫指标及血清白蛋白（ALB）、前白蛋白(PA)、转铁蛋白（TRF）等营养指标。结果：术后第1天，营养及免疫各项指标分别与术前比较，差异均有显著性意义（P ＜0.05）。术后第10天，治疗A、B组免疫及营养各项指标分别与对照组比较，差异均有显著性意义（P ＜0.05），且治疗B组免疫及营养各项指标分别与研究A组，差异均有显著性意义（P ＜0.05）。结论：胃癌术后采用八珍汤辅助肠内营养能进一步改善机体营养状况和免疫功能。

[关键词]胃癌；八珍汤；肠内营养；营养状况；免疫功能

[中图分类号]R  [文献标识码]A  [文章编号]0256-7415（2011）02-0000-00

Effect of Bazhen Decoction and enteral nutrition on nutritional status and immune fuction in patients with gastric cancer after operation

Wang hongxing

Abstract：Objective：To observe the effect of postperative application of Bazhen Decoction and enteral nutrition on nutritional status and immune fuction in patients with gastric cancer after operation.Methods:88 patients with gastric cancer were randomly divided into three groups.Patients in the control group were given an isocaloric and isonitrogonous parenteral diet for 9 days.Patients in the treatment group A were given an isocaloric and isonitrogonous enteral diet,which was started on the second day after operation,and continued for eight days.And on the basic of the same treatment of the treatment group A,Bazhen Decoction was administered via- naso gastric tube to the patients in the treatment group B from the second postoperation day to the 9th postoperation day.All variables of nutritional status such as serum prealbumin(PA),albumin(ALB),transferrin (TRF) and immune index such as IgA、IgG、CD4+，CD8+ and CD4+/CD8+ were measured one day before operation and the first and tenth day after operation.Results:On the first day after operation,all the nutritional variables and the levels of nutritional status and immune index decreased significantly.On the tenth day after operation, the index of immune and nutritional status in the two treatment groups were increased as compared with the control group(P ＜0.05).The levels of ALB,TRF and immune index in the treatment group B were increased significantly as compared with the treatment group A(P＜0.05).Conclusion:Enteral nutrition combined with Bazhen Decoctioncan can positively improve and optimize cellular immune function and nutritional status in the patients with gastric cancer after operation.

Key words:gastric cancer;Bazhen Decoction;Enteral nutrition; Nutritional status;immune fuction

　　胃癌患者在围手术期常常伴有营养不良和免疫功能低下，选择合适的营养支持方法及时纠正营养不良，提高机体的免疫功能是术后治疗的关键。黎介寿[1]认为，只要肠道功能存在，就应该尽早予以肠内营养支持，尽早进行肠内营养是十分重要的。针对胃癌患者围手术期机体代谢的特点，本研究在术后常规肠内营养治疗的同时辅助应用八珍汤，观察是否能更好地提高胃癌患者术后的细胞免疫水平和营养状况，以期是否能更好地促进患者恢复。

1　临床资料

1.1　一般资料　观察病例为2007年2月～2010年6月本院胃癌手术患者。诊断参照Konsman等[2]运用的临床营养不良标准，所有患者均伴有营养不良。并排除围手术期应用非指定营养液或营养支持方式者；代谢性疾病患者或同时伴有感染性疾病者；存在免疫缺陷者；手术前后接受放射或化学；药物治疗者；手术中发现肿瘤有远处转移。无法行根治手术或同时行联合脏器切除术者；存在其他重要脏器功能障碍。有手术禁忌者。共88例，随机分为3组，对照组27例，治疗A组30例，治疗B组31例。各组在性别、年龄、胃癌分期、手术方式、手术时间、麻醉方式、麻醉时间、输血量、术后病理类型、使用人体白蛋白量、使用抗生素量以及术中使用化疗药物腹腔冲洗剂量等资料经统计学处理，差异均无显著性意义（P ＞0.05），具有可比性。

2　治疗方法

2.1　对照组　术后经中心静脉接受常规补液及肠外营养(PEN)支持，持续9天。每天提供非蛋白质热量约83.68～104.6KJ(20～25kcal)/kg，氮量0.16g/kg，氮热比1：125～156.25，其中非蛋白质热量由葡萄糖与20%脂肪乳提供，脂肪供能占非蛋白质总热量的30%～50%，同时给予电解质溶液及维生素。且9天内不予肠内营养(EN)。仅从术后第1天起每天予100mL生理盐水自在术中放置于胃空肠吻合口以下10～15cm的鼻饲管注入作为液量对照。若通气排便拔除鼻饲管后则改口服。

2.2　治疗A组　术后采用EN支持，具体方法：术后第1～2天予100mL生理盐水自鼻饲管注入。术后第2～9天予EN：第2～3天所使用的EN液为纽迪西亚公司生产的短肽预消化型制剂百普力；第4～9天使用的EN液为纽迪西亚公司生产的普通型制剂能全力。EN液均由鼻饲管滴入，各EN制剂的剂量由少到多。术后第2～3天，每天100mL，滴速为每小时30～60mL。第4天，每天250mL，滴速为每小时80～100mL。第5～9天，每天500～1000mL，滴速为每小时100～150mL。用输液泵均匀输入并逐渐过渡到半流质饮食和普食。

2.3　治疗B组　在治疗A组的基础上加用八珍汤加减治疗，处方：人参、白术、茯苓、熟地黄各12g，甘草3g，当归、山药、败酱草、黄芪各15g，白芍9g，薏苡仁24g，白花蛇舌草、灵芝各30g。统一由本院中药房制剂室浓煎，每剂100mL，于术后第2～9天自鼻饲管滴入，每天100mL。滴入速度控制同EN。八珍汤滴注的时间注意与肠内营养营养制剂滴注的时间隔开30分钟左右。另外，治疗A组、治疗B组液体量、热量及氮量不足部分均由肠外途径补齐。

3　观察指标与统计学方法

3.1　观察指标　①免疫功能指标的检测：分别于手术前1天及手术第1、第10天检测免疫指标IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平。②营养指标：分别于手术前1天及手术后第1、第10天检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白(PA)、转铁蛋白（TRF）。

3.2　统计学方法　使用SPSS10.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（ ±s）表示，采用t检验。

4　治疗结果

4.1　3组营养指标情况比较　术后第1天3组ALB、PA、TRF分别与术前比较，均有明显下降，差异均有显著性意义（P ＜0.05）；术后第10天，治疗A、B组ALB、PA、TRF分别与对照组比较，差异均有显著性意义（P ＜0.05）；且治疗B组ALB、PA、TRF分别与治疗A组，差异均有显著性意义（P ＜0.05）。

　　表1　3组营养指标情况比较( ±s)

组别

检测项目

术前

术后第1天

术后第10天

对照组

n =27

ALB(g/L)

35.31±5.42

30.18±3.20①

31.96±3.09

PA(mg/L)

214.41±52.49

167.87±37.19①

182.97±38.02

TRF(g/L)

1.89±0.26

1.43±0.23①

1.63±0.24

治疗A组

n =30

ALB(g/L)

34.65±3.55

29.05±2.70①

33.61±1.94②

PA(mg/L)

207.61±43.02

163.15±54.78①

222.35±50.98②

TRF(g/L)

1.86±0.43

1.44±0.21①

1.86±0.36②

治疗B组

n =31

ALB(g/L)

32.91±5.21

28.05±4.05①

35.51±3.38②③

PA(mg/L)

198.83±43.16

157.31±36.84①

235.72±42.94②

TRF(g/L)

1.77±0.15

1.42±0.17①

2.05±0.27②③

　　与术前比较，①P ＜0.05；与对照组比较，②P ＜0.05；与治疗A组比较，③P ＜0.05

4.2　3组免疫指标变化情况比较　见表3。术后第1天，3组IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平分别与术前比较，均有显著降低。术后第10天，治疗A、B组IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平与对照组比较，差异均有显著性意义（P ＜0.05）；且治疗B组IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+分别与治疗A组比较，差异均有显著性意义（P ＜0.05）。

　　表2　3组免疫指标变化情况比较（ ±s）

组别

项目

术前

术后第1天

术后第10天

对照组

n=27

IgG(g/L)

11.83±3.41

9.63±2.40①

10.34±1.70

IgA(g/L)

3.49±2.03

2.46±1.56①

4.14 ±3.08

CD4+(%)

36.26 ±9.28

28.83±4.62①

33.13±4.23

CD8+(%)

25.04±7.91

24.72±9.25①

24.49±7.92

CD4+/CD8+

1.48±0.50

1.42±0.53①

1.70±0.51

治疗A组

n =30

IgG(g/L)

11.31±1.67

9.84±1.86①

12.31±2.30②

IgA(g/L)

3.24±2.07

2.38±1.63①

4.32±3.14②

CD4+(%)

37.24±5.74

31.64±8.21①

36.01±3.50②

CD8+(%)

24.8±9.22

22.66±8.89①

25.09±9.82②

CD4+/CD8+

1.52±0.64

1.45±0.68①

2.11±0.41②

治疗B组

n =31

IgG(g/L)

11.29±1.69

9.73±1.85①

12.80±2.40②③

IgA(g/L)

3.53±1.91

2.33±1.70①

4.54±3.79②③

CD4+(%)

36.49±9.09

31.01±8.34①

37.74±3.69②③

CD8+(%)

25.3±9.04

23.12±8.71①

26.35±9.59②③

CD4+/CD8+

1.55±0.91

1.50±0.66①

2.18±0.47②③

　　与术前比较，①P ＜0.05；与对照组比较，①P ＜0.05；与治疗A组比较，③P ＜0.05

3　讨论

在胃癌围手术期常伴有营养不良和免疫功能低下，免疫功能低下可增加感染和肿瘤复发的危险性。正如本研究所显示：3组患者血清ALB、PA、TRF和IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平术后第1天均较术前显著降低。因此，改善胃肠道肿瘤患者术后的营养状态和恢复机体的免疫功能极为重要。

肠内营养是胃肠道肿瘤手术围手术期常用的营养支持方法之一。但标准的肠内营养制剂尚不能很好地达到促进机体免疫功能等作用。近年来提出的“肠内免疫营养”，其目的是改善营养状况，调节免疫功能和炎症反应，减少术后并发症的发生[3]。目前临床使用的外源性生长激素(rhGH)、精氨酸、谷氨酰胺等由于价格较高，普遍推广具有一定的困难。前白蛋白及转铁蛋白对营养状况的急性改变较为敏感，反应迅速。可作为临床营养不良的早期诊断和营养治疗的监测指标[4]。CD4+细胞是辅助性T细胞，能有效地促进机体免疫系统的抗肿瘤作用；CD8+细胞是抑制性T细胞，主要发挥免疫抑制作用，二者共同维持机体的免疫平衡。T辅助细胞与T抑制细胞之间的平衡是通过CD4+与CD8+细胞间的百分比来表现，CD4+/CD8+可作为衡量手术后患者免疫抑制程度的重要指标[5～6]。而IgA、IgG作为体液免疫重要的免疫球蛋白，对于抑制肿瘤细胞的过程中也有极其重要的意义，常被作为重要的免疫考察指标[7]。

胃癌术后中医辨证多为以脾虚证为基础的虚实夹杂证，当以扶正祛邪为治则。八珍汤加减方中人参、黄芪益气扶正；白术、茯苓、山药健脾补中；当归、白芍、熟地黄养血和营；白花蛇舌草、败酱草清热化瘀解毒。诸药共奏健脾行气、滋阴生津、活血化瘀之功。化学研究发现，八珍汤富含对人体有益的微量元素、氨基酸、糖类、磷脂、维生素和芍药甙等多种活性成分。药理研究发现，八珍汤可提高贫血大鼠的红细胞数及血红蛋白含量，明显改善大鼠的骨髓造血功能[8]，更能够提高机体细胞免疫功能、体液免疫功能和非特异性免疫功能[9]。而这些功效可能对于术后患者的营养与免疫状况改善及机体恢复有用。另外，实验证明，人参、熟地黄、白芍、白术、茯苓、灵芝、败酱草等均具有增强机体免疫功能和良好的抗癌作用。

本研究结果表明，治疗后，治疗B组PA、TRF分别与治疗A组比较，差异均有显著意义(P ＜0.05)，说明八珍汤更能提高胃癌术后EN患者营养状况水平。术后3组不同营养支持的结果虽然均能使免疫指标上升，但仍有区别，EN支持的2组情况明显优于PEN(P ＜0.05)，而八珍汤合用EN的治疗A组改善免疫功能的情况明显优于单纯使用EN的治疗B组(P ＜0.05)。

本研究结果证明，胃癌术后采用八珍汤辅助肠内营养能改善和增强免疫功能及营养状况，从而能更好地加快机体恢复。

[参考文献]

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[3]  吴国豪，王浩，张延伟，等．消化道肿瘤手术后早期应用免疫增强型肠内营养的作用[J]．肠外与肠内营养，2003，10(1)：8-11，14．

[4]  Byrne TA，Morrissey TB，Gtzen C，et al．Anabolic therapy with growth hormone accelerates protein gain in surgical patients requring nutring nutritional rehabilitation[J]．Am Surg，1993，218：400-405．

[5] Mc Gowan I，Chalmers A，Smith GR，et al．Advances in mucosal immunology[J]．Gastroenterol Clin North Am，1997，26(2)：145-173．

[6]　Cheung NW，Napier B，Zaccaria C，et al．Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition[J]．Diabetes Care，2005，28(10)：2367-2371．

[7]  宋德余，刘防震，薛雅静，等．含精氨酸的肠外营养对胃肠道肿瘤病人术后免疫功能的影响[J]．肠外与肠内营养，2005，12(3)：141-142．

[8]  潘毓宁，潘洪平，石延书．八珍汤的化学成分、药理作用及临床应用研究进展[J]．广西医学，1996，18(2)：134．

[9]　魏领地．八珍丸的药理实验研究[J]．中草药，1993，24(4)：195．

[收稿日期]2010-11-01

[作者简介]王宏星（1983-），男，医师，临床营养科筹建负责人，省医院协会临床营养专业委员会委员，无锡中西医结合医学会临床营养专业委员会委员，发表多篇核心以上论文，书著一部。研究方向：中西医结合外科营养。

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