一、NAFLD定义

NAFLD是21世纪重要的全球公共卫生问题。

NAFLD是指无过量饮酒史或其他因素导致的，以肝实质细胞脂肪变性及肝小叶炎症为特征的临床病理综合征，疾病谱包括非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）以及相关的肝硬化和HCC[3]。

NAFLD在世界范围内的患病率为25%～30%，在我国为15%～20%[4-5]。随着我国HBV携带率降至6%以下，NAFLD已成为我国最常见的慢性肝病[3]。相比而言，NAFL常常被认为是良性的，进展较为缓慢，而10%～25% 的NASH患者在8～14年内进展为肝硬化，0.16%的患者可直接进展为HCC[6]。

二、NAFLD诊断

目前，诊断NAFLD的“金标准”依然为肝组织活检，这既有利于了解NAFLD的分级、分期，又有助于判断疾病的进展与预后。NAFLD的病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变性，伴或不伴有肝细胞气球样变，小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。然而，肝组织活检不仅费用高，还存在出血、胆漏、血肿及感染等严重并发症，不容易为患者所接受。而通过血清学标志物（CK-18、脱γ羧基凝血酶原）、影像学检查（超声、磁共振成像、瞬时弹性成像）以及各种新技术（基因芯片、蛋白质组学、糖组学、代谢组学）的联合诊断可以提高诊断的准确性，减少肝穿刺的使用从而减轻患者的痛苦[7]。

三、NAFLD与HCC的相关性

美国一项调查显示，2004～2009年登记的4 929 例HCC患者中，14.1% 的患者为NAFLD相关HCC，且每年增加约9%[8]。最近，Younossi等[9]从1989～2015年发表的有关NAFLD流行和进展的729篇文章中选取了85篇，纳入来自22个国家8 515 431例样本进行Meta分析，发现在全球范围内，NAFLD的患病率为25.24%（95%CI：22.10%～28.65%），其中中东和南美地区最高，非洲最低；在NAFLD患者中，HCC每年的患病率平均约为0.44‰（95% CI: 0.29‰～0.66‰）。

四、NAFLD相关HCC的临床特征

一项由3个三级诊疗中心确诊的157例接受了手术治疗且病理学证实为无肝硬化的NAFLD相关HCC患者，80%患者肝纤维化程度为F0级，且仅有15%合并NASH。由此可见，NAFLD相关HCC的发生可以不经过肝硬化、NASH过程，而直接进展到HCC，且高龄、男性、肥胖、糖尿病、高血压和高脂血症是NAFLD相关HCC患者的临床特征[10]。

近期一项研究也显示，约34.6%的NAFLD相关HCC无肝硬化的证据。与HBV、HCV感染、酒精性肝病相比，NAFLD人群在无肝硬化的背景下更容易进展为HCC[11]。意大利一项多中心前瞻性研究对NAFLD-HCC和HCV-HCC患者临床特点进行比较，发现在756例HCC患者中，19.2%患者为NAFLD-HCC，且与HCV-HCC相比，NAFLD-HCC 患者肿瘤体积更大，呈浸润性生长，通常不是通过定期筛查发现的。NAFLD-HCC合并肝硬化的比例只有50%，而HCV-HCC肝硬化比例接近100%。NAFLD -HCC生存期25.5个月，而HCV-HCC的生存期为33.7个月[12]。

另一项研究也表明，NAFLD-HCC年龄更大，白种人更多见，肝硬化比率更低，肿瘤更大，而HCV-HCC AFP水平更高。NAFDL-HCC大多接受TACE，而HCV-HCC多接受肝移植。对于都接受肝移植治疗的患者，NAFLD-HCC与HCV-HCC相比，5年生存率差异无统计学意义（44%比56%）[13]。

另一项回顾性研究比较36例不伴肝硬化的NAFLD-HCC（NLC组）与47例合并肝硬化的NAFLD-HCC（LC组）患者临床特点，NLC组肿瘤单发更多（80.6%比52.2%），直径>5 cm更多（77.8%比10.6%），接受肝切除的比例更高（66.7% 比17.0%），接受局部治疗的比例更低（22.3%比61.7%），接受肝移植比例更低（0比72.3%）。复发率NLC组为86%，明显高于LC组的14%。整体死亡率NLC组47%，而LC组为28%[14]。

总之，NAFLD相关HCC肿瘤更大，不伴有肝硬化的比例更高，预后相对差。

五、NAFLD-HCC发生机制

近几年关于NAFLD引起HCC可能机制的研究非常活跃，并取得了一定的成果。与NAFLD相关的炎症反应、脂代谢异常、表观遗传学、自噬以及淋巴细胞等均参与HCC的发生。然而多种机制之间是共同起作用，还是哪种起主导作用等问题尚不明确。

1. 炎症与NAFLD-HCC： NAFLD是异位脂肪堆积合并低级别慢性炎症状态的一种病理表现，而慢性炎症是HCC起始的必要条件。研究表明，核因子-κB （nuclear factor-κB，NF-κB）信号通路是连接炎症与肿瘤的重要枢纽，在NAFLD-HCC疾病进展中起着重要作用[15]。在NAFLD动物模型中，白藜芦醇通过活化AMPKα-去乙酰化酶1信号通路抑制NF-κB信号通路过度活化，从而改善肝脏脂肪变性[16]。

2. 脂质代谢与NAFLD-HCC：过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisome proliferator-activated receptors，PPARs)在肝脏脂质代谢及炎症反应中发挥重要作用。最近研究发现，人类肝脏中PPARα基因的表达与NASH疾病严重程度、内脏脂肪含量以及胰岛素抵抗呈负相关[17]。在PPARα基因敲除的动物模型中，脂肪酸分解代谢降低，使肝脏中脂质累积增多，进而加速脂肪肝的进展[18]。同时微小RNA(microRNA，miR)-9可通过PPARα-钙黏蛋白基因通路调节HCC的生成与侵袭[19]。脂联素通过AMPK-TSC2-mTOR通路和AMPK-JNKcaspase-3通路抑制HCC细胞的增殖和促进HCC细胞的凋亡[20]。而AFLD 患者肝组织脂联素水平显著下降，这使得NAFLD患者的抑癌能力减弱，进一步导致了肿瘤的发生[21]。PTEN基因也可通过PI3K-AKT信号通路调节肝脂肪代谢及肿瘤形成，进而参与NAFLD、NASH、肝纤维化和HCC的发生发展[22]。

3. 遗传、表观遗传与NAFLD-HCC： 238例经病理证实为NAFLD的患者中，PNPLA3的基因型频率为CC型0.14，CG型0.46，GG型0.40。10例(4.2%)NAFLD患者发生HCC。GG基因型是HCC发生的独立预测因素[23]。10例经病理证实的NAFLD-HCC根治性切除的标本，选取11个病灶进行全基因组测序并后续验证，结果表明，TERT启动子突变与染色体8p缺失促使NAFLD相关HCC的发生[24]。DNA甲基化、组蛋白重排以及miR等表观遗传改变亦参与了NAFLD-HCC的发生与进展[25]。高脂膳食的小鼠与低脂膳食的小鼠相比，在NAFLD-NASH-HCC的进展过程中，有15个miR 在早期就出现明显的异常，其中miR-340-5p，miR-484，miR-574-3p，miR-720之前从未在NAFLD相关疾病中有过报道[26]。表观遗传学最突出的临床意义在于其改变是可逆的，如能找到连接DNA甲基化水平、组蛋白乙酰化或miR在NAFLD进展至HCC过程中的关键节点，对逆转NAFLD向HCC转化具有重要意义。

4. 自噬与NAFLD-HCC：自噬调节NAFLD患者的脂质代谢、胰岛素敏感性、肝细胞损伤、先天性免疫以及肝纤维化，直至调节HCC的形成[27-28]。天然药物白藜芦醇可通过调控自噬抑制蛋氨酸-胆碱缺乏（methionine choline deficient，MCD）诱导的小鼠NASH进展[29]。

5. 淋巴细胞与NAFLD-HCC：在小鼠动物模型以及人NAFLD样本中，脂质代谢异常能选择性引起CD4+T淋巴细胞而不是CD8+T淋巴细胞缺失，从而促进肝肿瘤的发生；并且特异性敲除CD4+T淋巴细胞后将产生更多的活性氧簇（reactive oxygen species, ROS），而阻滞ROS的产生可逆转由NAFLD引起的肝脏CD4+T淋巴细胞的减少并延缓NAFLD-HCC疾病的进展[30]。URI-诱导的肝细胞DNA损伤通过Th17淋巴细胞及其分泌的IL-17A导致炎症反应，进而导致胰岛素抵抗、脂肪酸释放、肝细胞甘油三酯的堆积、NASH及NASH-HCC[31]。

6. NAFLD-HCC实验动物模型：由于NAFLD相关HCC的临床标本积累不够，加之相关动物模型的公认度不够高，限制了NAFLD相关HCC基础研究的深入开展，这是近期亟待解决的问题。根据NASH和HCC的诱导方法，经NASH诱发HCC的动物模型可分为饲料诱导模型、致癌剂暴露模型、基因修饰模型。NASH模型的基础上加上致癌剂暴露是另一种NASH-HCC模型，比如高脂高胆固醇或MCD加上二乙基亚硝胺[32]。最近，罗燕等[33]使用ApoE-/- 与LDLR-/- 双基因敲除的小鼠，在其出生后2～3 d内注射链脲佐菌素，断乳后继续高脂高胆固醇饮食至第20周，病理结果显示10周脂肪变程度最高，出现明显NASH,未见明显纤维化。16周可出现肝细胞异型增生，轻度窦周纤维化。20周出现早期HCC,磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3)强阳性表达。癌细胞周围纤维化，有纤维间隔形成。该模型基本模拟出人类NAFLD从NAFL、NASH不经过肝硬化到HCC的自然进程，为研究NAFLD导致HCC的发病过程提供了可供参考的实验动物模型。

综上所述，随着乙肝疫苗及抗病毒药物的广泛使用，NAFLD已经成为HCC的主要致病因素之一。我们需选择适合的实验动物模型，收集NAFLD相关HCC手术切除的组织病理标本，运用精准医学的理念及研究方法，深入研究NAFLD相关HCC的发病机制，为防治NAFLD向HCC转化提供新的思路，最终改善NAFLD相关HCC的诊疗效果及预后。