对手术的临床思维培养是一个长期过程,一是上级医师有意识地引导和培养,再就是医师本人有意识地思考和不断积累,后者更重要。本文以1 例巨大子宫肌瘤切除的体会为例,探讨妇科手术临床思维的培养。江苏省肿瘤医院妇瘤外科王金华
1. 病例资料
1. 1一般资料  患者,女,49 岁,已婚,因下腹部疼痛发现腹部包块4 天于2007 年7 月18 日入院。B超示:上腹至盆腔巨大肿块,约(34x14x23) cm3 大小,形态不规则,边界欠清,考虑来源子宫。CT 检查示:腹部及盆腔内均见软组织块影,增强扫描内有轻度不均匀强化,块影与子宫分界不清,范围约(30x12x24) cm3,上界达肝肾韧带间,后腹膜未见明显肿大的淋巴结。拟阔韧带来源的子宫肌瘤。肿瘤标记物:CEA 3. 3 ng/ mL,CA125 21. 2 U/ mL,CA199:15. 6 U/ mL。妇科检查:外阴经产式,阴道畅,宫颈无法暴露,宫体与包块分界不清。附件:盆腹腔扪及大约足月妊娠大小肿块,活动受限。术前诊断:腹部包块,子宫巨大肌瘤? 将诊断、手术方案和可能发生的问题告知患者,取得理解和配合,于2007 年7 月24 日在全麻下行剖腹探查术,术中诊断为“子宫肌瘤冶,行“全子宫+双附件切除冶。
1.2 术中操作步骤  进腹后,在明确诊断为子宫巨大肌瘤后,首先钳夹、切断、结扎右侧子宫圆韧带,打开侧腹膜,分离、钳夹、切断、缝扎右侧卵巢悬韧带,同法处理左侧;分离显露双侧输尿管,用硅胶管将其提起,沿输尿管分离输尿管与肿瘤粘连,这样既可随时观察输尿管走向,又可避免输尿管损伤。打开膀胱宫颈返折腹膜,下推膀胱至宫颈外口处,分离宫颈和膀胱间隙。由于肌瘤巨大 且偏向宫颈右侧,导致右侧宫颈峡部解剖不清,无法判断远端输尿管走向,沿输尿管上缘贯穿、钳夹、切断、结扎右侧子宫动脉后,进一步沿输尿管上缘打开膀胱宫颈韧带前叶以暴露右侧输尿管,于左侧子宫峡部钳夹、切断、缝扎该侧子宫动脉,至此,进入子宫和肿瘤的血供已基本处理完毕;继续解剖肿瘤与十二指肠、右肾包膜等周围组织粘连后,将肿瘤上半部分搬出腹腔外进行进一步分离,但肌瘤下端位置较深无法完全分离;将右侧输尿管牵向外下,钳夹、切断、缝扎右侧主韧带以及骶韧带,沿宫颈钳夹、切断、缝扎左侧主韧带以及骶韧带;沿穹窿打开阴道前、后壁,将宫颈提起,沿阴道分离肌瘤与盆底组织粘连后,将子宫连同肌瘤一并切除。
2.结果
   手术约历时3 h,术中出血约600 mL,未出现肠管、输尿管等损伤,患者术后第9 天康复出院。

3. 讨论
3. 1 术前诊断  该患者发病病史较短,盆腹腔肿块巨大,查体一般状况良好,无明显消瘦或恶病质。B超和CT 均考虑子宫肌瘤可能。肿瘤标志物正常。结合良恶性肿瘤生长特点,术前拟诊为巨大型子宫肌瘤,为术前明确手术范围和手术方法奠定了基础。3. 2摇术前手术方案制定摇由于本例肿块巨大,且位于腹膜后,周围组织解剖关系复杂,另CT 提示肿瘤上缘位于肝肾间隙,因此,应考虑肿瘤与十二指肠、右肾、输尿管和下静脉之间的关系,而这些部位解剖知识远远超出妇科医生的专业范围。为避免术中因缺乏相关解剖知识而造成十二指肠、肾脏和下腔静脉等的误伤,术前应详细了解上述解剖部位的结构,特别是腹膜后血管解剖复杂,大小血管众多,手术创面过大,易发生术中、术后渗血,详细了解腹膜后血管走向和解剖特征有助于术中减少出血。妇科医生对盆腔中输尿管解剖走向较为熟悉,而对近端输尿管走向缺乏了解,本例肿瘤巨大,和输尿管的关系较普通妇科手术明显复杂,术前应详细了解整个输尿管解剖走向,避免术中损伤。如何减少术中出血和周围组织损伤是评价手术质量和衡量手术能否成功的重要因素。我们在熟悉盆腹腔解剖具体的做法:(1)小心解剖肿瘤周围组织和器官,避免十二指肠、右肾和大血管以及输尿管损伤。(2)术中游离输尿管,用硅胶管提起,以避免输尿管损伤。(3)在分离肿瘤前,尽可能早地结扎子宫动脉和卵巢悬韧带,减少肿瘤血供,在控制和减少出血的同时,尽可能使肿瘤血液外流,起到自身输血的作用。(4)分离肿瘤尽可能地使用电刀,以减少手术创面毛细血管渗血。
3. 3 术中思考事项 (1)明确肿瘤性质,确定手术范围。(2)如何切除子宫和肌瘤,是分别切除,还是分别切除? (3)如何在不损伤周围组织、器官和尽可能少出血的前提下手术切除子宫和肌瘤,这些成为术中思考的主要内容。我们按照术前思考方案在结合术中具体情况下进行了手术操作,顺利进行了子宫和肌瘤切除,无副损伤和大量出血。
3. 4 术后总结 (1)正确的诊断是制定合理手术方案的基础;(2)术前明确手术特点是制定正确手方案的重要方面;(3)明确手术中风险和损伤部位是避免可能发生损伤的有效方法;(4)术中应根据具体情况调整和确定手术方法和步骤;(5)避免副损伤和控制出血是手术成功的两个重要方面。
4. 小结
  外科医生的临床思维对手术的成功极为重要[1] ,而对思维的培养是一个长期的过程,这要求我们在平时训练中,尤其是特殊病例时,充分思考。术前认真查阅文献,回顾既往的经验,再制定手术方案,术中验证术前思考结果,并加以修正,而术后必须回忆和总结术前和术中存在的不足,并在今后的工作中加以改进,只有这样才能够不断提高手术技巧和技能,使自己手术思维得到提高和发展。