原创 肺癌治疗引起的间质性肺疾病怎么办
2024年02月18日 【健康号】 王智刚     阅读 230

       间质性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD),是一组异质性弥漫性肺实质疾病,发病率逐年上升。研究显示,ILD发生肺癌(lungcancer,LC)的风险为10%~20%,是正常人群的3.5~7.3倍。间质性肺疾病患者人群发生的肺癌大多数是在ILD之后出现的。也有研究表明,在肺癌诊断时,ILD的发病率为2.4%~10.9%。因此LC-ILD(肺癌-间质性肺疾病)越来越受到重视。但也有先发现肺癌疾病,发现时未表现间质性肺疾病的情况。
        肺癌治疗引起的间质性肺疾病怎么办?

1、肺癌药物引起的间质性肺疾病(drug-inducedinter-stitiallungdisease,DILD)       部分常见的肺癌治疗药物,如紫杉醇、酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗等均可诱发AE-ILD。细胞毒性药物诱发AE-ILD发生率达13%~22%,酪氨酸激酶抑制剂诱发AE-ILD发生率达5%~10%,免疫检查点抑制剂相关ILD发生率达3.5%~16.9%,其中4级和致死性ILD的比例达19%,抗肿瘤药物相关间质性肺疾病的发病率呈逐年升高的趋势,并且,在对ILD-LC患者进行药物治疗期间也应密切关注ILD病情变化,警惕AE-ILD发生。
       抗肿瘤药物所致间质性肺疾病的发病机制尚未完全明确,目前认为可能的机制主要包括直接细胞不良反应作用和免疫介导的损伤。对于应用抗肿瘤药物的患者,需密切关注其呼吸系统症状的变化,如果患者有新发的呼吸系统症状或原有症状加重且与抗肿瘤药物暴露之间存在时间关联时,建议尽早进行胸部HRCT检查。对于有抗肿瘤药物治疗史、出现呼吸系统症状且CT发现肺部新发病灶的患者,建议尽早进行气管镜检查获取支气管肺泡灌洗液,有助于排除感染、肺泡出血或肿瘤等原发病。但要根据明确鉴别诊断、原发病的需求与风险个体化评估是否需要肺活检。       DILD发生后需评估停用抗肿瘤药物及开始糖皮质激素治疗的时机,无症状(G1级)患者无须停药,密切监测病情;若病情恶化或出现新的症状(G2级),应立即停止抗肿瘤药物,并予以激素治疗;若症状严重或危及生命(G3~G4级),应永久停止抗肿瘤药物,并予以激素治疗,如需要可考虑其他辅助治疗。大多数患者通过上述药物治疗可以缓解症状,如部分患者对中小剂量激素不敏感,也可采用冲击治疗,同时考虑除激素以外的治疗,如免疫抑制剂或生物制剂(吗替麦考酚酯、英利昔单抗或注射免疫球蛋白),但需注意其在DILD中仍缺乏足量证据。此外,还有吸氧、机械通气、输液、镇静等支持治疗,抗纤维化治疗等。尽管目前有研究显示,术前应用西维来司及低剂量甲泼尼龙对ILD-LC患者、吉西他滨或培美曲塞联合铂类化疗方案对ILD合并非小细胞肺癌的患者治疗可能有一定的效果,但是由于相关研究较少,尚未成为推荐的治疗方法。
       近年来,中医药在治疗ILD-LC的临床研究中取得了一定疗效。在西医治疗的基础上联合补肺益气、活血化瘀、软坚散结的中药治疗,可以最大限度提高患者生存质量。
       总体而言,大多数轻度及中度药物相关间质性肺疾病患者的预后良好。
2.放射相关性肺炎
       研究证实,放疗剂量和肺功能参数与放射性肺炎存在相关性。一氧化碳扩散能力低和平均肺剂量高是同时接受NSCLC同步放化疗患者发生放射性肺炎的高危因素。大多数研究已将V20和平均肺部剂量验证为最经常相关的参数,其他变量如V5、V13、V25和V30也显示出预测性。此外放疗部位也很重要,如下肺底部的放疗具有更高的风险。放射性肺炎的诊断必须同时具备以下几个条件:
①既往有肺部受照射病史,多发生于放疗开始后6个月内;
②影像学改变主要为局限在照射区域内的间质性改变;
③放疗后新出现或加重咳嗽、气短、呼吸困难、发热等临床症状之一;
④需排除上述症状由肿瘤进展、肺部感染等因素所致。
      1级、2级无发热的放射相关性肺炎应密切观察。除对症治疗外,2级伴发热、CT急性渗出表现或中性粒细胞比例增高者应予以抗生素治疗,并评估糖皮质激素使用。3级放射相关性肺炎应予以抗生素、糖皮质激素治疗,评估吸氧,4级在此基础上常需要机械通气。

ILD与LC有共同的促纤维化和促癌的病理生理机制,因此不只是共病,并且在LC的诊疗中可能导致DILD、放射相关性肺炎、使原有ILD急性加重。对于ILD-LC的治疗必须进行多学科协作诊疗(multidisciplinaryteam,MDT)评估,谨慎选择手术、放疗患者,并谨慎选择化疗、免疫及靶向药物。抗纤维化治疗被报道能够减少ILD患者肺癌的发生,并改善肺癌合并IPF患者的预后,还需要更多的前瞻性研究来证实。对抗肿瘤药物及放疗引起的ILD保持高度警惕,疑诊者应尽早进行HRCT和病原学筛查。适时停用引起ILD的抗肿瘤治疗,并强调糖皮质激素为基石的分级治疗及管理,治疗期间应谨防病情反复。

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王智刚
主任医师/教授
常州市第一人民医院
呼吸内科
中西医整合治疗呼吸疾病(间质性肺炎、肺纤维化、肺炎、肺结节、支气管扩张病变、支气管哮喘、慢... 更多
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