造口还纳，我们同样可以做到“微创中的微创”中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科周海涛

——完全腹腔镜回肠造口还纳术

随着术前新辅助放化疗的广泛应用及现代外科技术的进步，低位直肠癌患者不仅治疗效果越来越好，而且保肛门的比例也越来越高，过去距离肛门外口7厘米以上才能保肛，现在距离肛缘5cm、3cm，甚至2.5cm的直肠癌患者也能完成超低位保肛手术，大大的提高了直肠癌患者的生活质量，增加了重新融入社会、重返工作岗位的信心。

但在保住了肛门的同时，为了减少手术后吻合口漏的风险，一部分患者需要接受预防性回肠或者结肠造口，也就是需要将吻合口近端的肠管提到腹壁外，粪便暂时性的从肚子上排出来，这样在手术后，粪便就不会污染吻合口，吻合口成功愈合的几率就会大大增加，因此，这个手术也被一部分人称为“转流手术”。在我们医疗中心，对于术前做了放疗的患者，我们会常规都做预防性回肠造口，这是因为放疗会导致组织愈合能力降低，显著增加吻合口漏的风险；对于一部分术前没做放疗的患者，我们也会根据患者个人的情况，比如有没有糖尿病、肠道准备是否充分、术前有没有肠梗阻等因素，决定手术中是否做预防性肠造口以保证手术的安全性。

虽然预防性回肠/结肠造口提高了手术的安全性，但还需要根据吻合口的愈合情况，在手术后的数周或数月乃至数年再做造口还纳手术，从而恢复消化道的连续性，重新经肛门排便。

在很多人的眼里，造口还纳手术是一个小手术，在一些大的医疗中心，主任们都不屑于做这个手术，往往都是由主任的助手、主治医师、住院医生或者其他的医生来完成。手术过程也很简单，沿着造口周围梭形切开腹壁进入腹腔，将造口处的肠管提到腹壁外，切除造口处的肠管，完成吻合，再关闭腹壁切口手术就结束了。

只要是外科手术，都会给患者带来创伤，都会导致术后疼痛，都可能有一定的并发症！即使是造口还纳手术这个小手术，也不例外！

对于腹腔内有粘连的患者，从造口周围的梭形切口进入腹腔，因为切口的限制，无法充分游离腹腔内的粘连，可能导致牵拉肠管时，粘连处的肠管撕裂，手术后莫名其妙的出现肠漏；对于肥胖患者来说，造口周围的切口可能无法将肥胖的肠管及系膜牵拉到体外，必须扩大切口甚至另做切口才能完成手术，手术切口长度超过十几厘米的也不少见，切口是衡量手术创伤的一个指标，切口越长，患者术后越疼痛；传统造口还纳是一个开放手术，需要将肠管牵出到体外进行消化道重建，完成吻合将肠管重新放回腹腔后，这些肠管之间可能就会出现粘连，严重时导致肠梗阻；在腹壁外进行造口的切除和吻合，肠道内的细菌可能污染手术切口，导致术后的切口感染，需要长期换药……

根据《Int J Colorectal Dis》杂志上，一篇纳入6千多名回肠造口还纳的国际研究结果，做传统造口还纳手术后，总的并发症发生率达到17.3%，其中包括了3.7%的患者需要扩大切口开腹手术，7.2%的患者术后发生肠梗阻，5.0%的患者术后发生切口感染，0.4%的患者死亡。根据国内一家知名肿瘤医院的2百多例回顾性病例研究，回肠造口还纳手术后有8.6%患者出现切口感染，3.3%患者出现肠梗阻，2.0%患者出现吻合口漏，一部分患者甚至需要再次手术治疗。而国际上还有文章称造口还纳手术后，并发症发生率甚至高达24.6%~48%。

      怎么样去减少甚至避免造口还纳手术的并发症？怎么样去进一步减少造口还纳手术的创伤？

结直肠外科已经全面进入微创时代，腹腔镜已经广泛应用于临床，大大减少了对患者的损伤，在一部分患者中，我们已经开展了“微创中的微创”的经自然腔道取标本手术。为了进一步减少造口还纳手术的并发症和手术创伤，我们也将完全腹腔镜技术应用到造口还纳中，并取得良好疗效，同样达到了“微创中的微创”。手术过程其实也非常简单，腹腔镜建立气腹后，可以先对整个腹腔进行探查，发现有无微小种植转移灶及腹腔粘连，然后使用腔镜下的切割闭合器将造口处的肠管切断，随后在腔镜下完成肠管的三角吻合，手术主要步骤即告结束，最后只需要将腹部的造口切除并缝合即可。

从2019年起，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科开展了完全腹腔镜回肠造口还纳术，总结发现该术式有着很多优点，不仅可以降低术后并发症，还可以显著减小切口，降低对患者的损伤，相关研究成果得到国内外同行认可，并发表于《Updates in Surgery》和《中华肿瘤杂志》。完全腹腔镜回肠造口还纳术具体优势如下：

（1）可发现常规影像学检查未能检出的腹膜转移、肝脏转移，做到对于转移灶的早发现、早诊断、早治疗，提高疗效，延长患者生存时间；

（2）借助完全腹腔镜消化道重建技术，在腹腔内完成肠管的吻合，术中全程不直接接触肠管，肠管也无需暴露在腹壁外，因而对肠道的扰动少，腹腔内生理环境改变轻微，术后腹腔粘连少，肠梗阻发生率低，而且胃肠功能恢复更快，术后第一天便可进流质、半流质饮食，一般术后一两天就可以排气排便；

（3）采用腔镜下切割闭合器完成回肠-回肠对系膜侧的腹腔镜下三角吻合，不仅大大减小术后吻合口出血的风险，由于三角吻合后吻合口口面积较大，亦可降低吻合口狭窄的风险；

（4）由于所有操作均在腹腔镜下进行，因而无需再扩大切口行粘连分离等操作，腹壁切口短小，无需拆线，术后疼痛感轻微，切口愈合后仅为2cm左右的瘢痕，更加美观，更具微创优势，并且对于肥胖患者，微创优势会更明显；

（5）造口处肠袢的分离和切除亦在腹腔镜下完成，避免了切除造口时损伤肠管的风险，减少了肠内容物污染伤口的可能，因而降低术后切口感染的几率。

常规造口还纳手术

完全腹腔镜造口还纳手术

（切口仅为黑色处不到2cm的瘢痕）

目前，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科已经在数十例患者中完成了完全腹腔镜回肠造口还纳手术，疗效非常满意，相信随着该技术的推广，会有越来越多的造口患者从中获益！

（苏昊，罗寿，周海涛    国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院）

（文中照片来自周海涛医生，不涉及版权冲突）

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