从3个临床病例谈肺栓塞的诊治和预防

从近年来工作中经历的3例肺栓塞患者的病例回顾中引发了我对该病的学习和思考，在此分享给大家，以引起重视，并在工作和生活中加以预防。
病例一 老年男性，74岁，退休工人，右上肺中央型肺鳞癌，Ⅲa期，行右侧全肺切除加淋巴结清扫，术后3天生命体征平稳，第4天上午8：00从ICU转入普通病房，病情稳定，各项体征和检测指标均正常，于中午14：10患者下床到病房上卫生间（距离病床约3米远），10分钟后家属发现患者突然站立时晕倒在地，呼之不应，5分钟后再次送入ICU进行抢救，此时血压测不到，脉搏细数，呼吸急促，呈昏迷状态，经积极抢救仍未能挽回生命，之后尸检诊断为广泛性肺动脉栓塞。

病例二 中年女性，52岁，农民，左肺上叶肺错构瘤，体型较胖，行胸腔镜左肺上叶楔形切除术，术后第5天病情恢复顺利，拟于次日出院。当日下午15：00患者步行上卫生间（距离病床约20米远），在回病房的路上突发头晕，胸痛，呼吸困难而瘫坐在地，经医务人员扶入病房，监测生命体征，呼吸26次/分，心率123次/分，血压78mmHg/52mmHg，氧饱和度83%，立即用多巴胺升压，补液，吸氧等治疗，并行床旁四肢血管和心脏超声检查，结果提示：1、双下肢肌间静脉血栓形成；2、右心房，右心室增大，三尖瓣重度返流。临床高度怀疑肺栓塞，但见于患者不能搬动做进一步检查，立即给予面罩吸氧，多巴胺升压，补液扩容，同时应用低分子甘素针抗凝等治疗，患者病情逐渐稳定并好转，随后做螺旋CT肺血管造影（CTA）检查证实肺动脉栓塞，经持续抗凝等治疗后病情康复出院。

病例三 中年男性，56岁，教师，既往有高脂血症多年，一次在讲台上讲课突发头晕，胸闷，四肢乏力而摔倒，送到医院经CTA检查发现右肺动脉干多发血栓栓塞，病情危重，后经急诊体外循环下肺动脉血栓摘除术，术后恢复顺利，康复出院。

那么，你一定会有很多问题想了解，让我逐一讲解，让你对肺栓塞的诊治及预防有一个全面的认识。

第一、定义
肺动脉栓塞（PE）是指由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中，最主要和最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（PTE），还包括由其它栓子引起的肺栓塞类型，如：脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞等。

第二、病因
1、血栓形成：肺栓塞的栓子多来自下肢深静脉血栓脱落，通过循环到达肺动脉而引起栓塞。血栓形成的三要素包括：血流淤滞，血液高凝状态和血管内皮损伤，因此，任何造成上述三种状态存在的因素都是血栓形成的高危因素。

2、心脏病：在各类心脏病合并房颤，心衰和急性细菌性心内膜炎伴赘生物形成等疾病时，发生肺栓塞的风险较高。

3、肿瘤：在恶性肿瘤并发肺栓塞的病例中，仅1/3为瘤栓，其余约2/3为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在能激活凝血系统的物质，如组蛋白，组蛋白酶和水解蛋白酶等，故肿瘤患者肺栓塞发病率较高。

4、妊娠和分娩：肺栓塞的发生率在孕妇数倍于同龄非孕妇。主要原因在于妊娠时腹腔内压力增加和激素松驰血管平滑肌，盆腔静脉受压引起血流缓慢，血液流变学特征发生改变，可加重静脉血栓的形成。此外，凝血因子和血小板数量的增加，血浆纤溶蛋白溶解系统活性降低，也是容易形成血栓的因素。

肺动脉栓塞的危险因素主要包括 ：高龄、吸烟，糖尿病、高血压、冠心病、COPD、肾病综合征、肥胖、心衰等慢性疾病，长期卧床，创伤手术后，恶性肿瘤及静脉炎等。

第三 临床表现
肺栓塞的临床表现主要取决于肺血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态。常见的临床症状有：
1、呼吸困难 约占84~90%，为最常见的症状，尤以活动后明显，静息时缓解。
2、胸痛 约占70%，多突然发生，咳嗽时加重，疼痛部位为胸骨后，常难以耐受，可向肩及胸部放射，酷似心绞痛。
3、咯血 发生率约为30%，多在发病24小时内发生，量不多，鲜红色，数天后变为暗红色。
4、惊恐 发生率约55%，可能与胸痛和低氧血症有关。
5、咳嗽 约占37%，多为干咳或咳少量白色泡沫痰，也可伴有喘息。
6、晕厥 约占13%，多由大块肺栓塞引起的脑供血不足和缺氧所致。

肺栓塞的体征：多无特异性体征。

第四 诊断
1、心电图 约70%患者在发病后有心电图异常表现，常见的有ST一T改变，右束支传导阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位等。
2、动脉血气 肺动脉血管床堵塞15~20%即可出现低氧血症，低碳酸血症，肺泡一动脉血氧分压差增大等表现。
3、胸片 典型的征像为横膈正上方肺外周楔形致密影（Hampton征），但较少见，这有助于PE的鉴别诊断。
4、D-二聚体检测 D-二聚体检测作为首选的PE筛查试验已得到公认，其测值明显升高可作为PE诊断的重要依据。
5、 超声心动图 能发现PE引起的右心室负荷过重表现：右室局部运动幅度降低，右心室和/或右心房增大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快等间接征像，直接征像为在肺动脉近端发现栓子。
6、深静脉血栓（DVT）检查 约50~60%的下肢DVT可发生PE，而尸检资料显示80~90%PE来源于DVT。静脉造影仍为DVT各项检查的金标准。
7、肺通气/灌注（Ⅴ/Q）显像 诊断PE的标准是肺叶、肺段或多亚段显现灌注缺损而通气显像正常。其诊断PE的敏感性和特异性分别为92%和87%。
8、螺旋CT 可清晰探测到位于肺动脉干，叶，段肺动脉内的栓子，表现为肺动脉内充盈缺损及血管截断。其诊断PE的总体敏感性和特异性分别为72%和95%。近年来应用的计算机断层血管造影（CTA）对所有血管内PE诊断的敏感性和特异性分别为53~100%和75~100%。
9、磁共振成像（MRI）诊断PE的价值与螺旋CT相仿，但磁共振血管造影（MRA）与CTA比较有三点优势：不需要使用造影剂；可同时显像下肢血管，发现DVT证据；具有潜在的识别新旧血栓的能力。
10、肺动脉造影（PA）是目前诊断PE的金标准。其诊断的敏感性和特异性都接近100%。

第五 治疗
1、急性肺动脉栓塞的早期治疗
目的为帮助患者度过危急期，缓解栓塞所致的呼吸和循环功能紊乱，并防止复发。主要措施包括：绝对卧床，避免用力，保持大便通畅；适当的镇静和止痛，减轻患者的烦躁和惊恐；纠正低氧血症和右心功能不全；对症处理发热，咳嗽等症状。
2、溶栓治疗
溶解肺动脉血栓能迅速降低肺动脉高压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张功能的影响，有效改善肺灌注并防止血栓反复发生栓塞。
3、抗凝治疗
能防止血栓的发展和新血栓的形成。
4、经静脉导管碎解或局部小剂量溶栓
5、下腔静脉滤器植入术
6、肺动脉血栓摘除术

肺动脉栓塞（PE）是一种常见，高风险，预后较差，而又常被误诊的疾病，临床诊治重在预防，对高危人群应做常规检测，尽早干预和预防性治疗，并在临床工作中高度重视和正确诊治，一定能使患者获得良好的预后，使每一位患者顺利恢复，早日回归社会并健康快乐地生活是医务工作者永远追求的目标。