髌骨软化症(chondromalacia patellae, CP)由Alman1917年首次提出并沿用至今,又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎,是引起膝前痛的常见原因之一。顾名思义，是指髌骨软骨的软化。所谓髌骨软骨的软化，实际上就是髌骨软骨的退行性病变。许多人称之为“髌骨软化”，包括许多医生也这么说，其实并不是髌骨发生了软化，而是髌骨后面的软骨层的退变。因此准确的说法应该是“髌骨软骨软化”。对髌骨软化症的普查结果发现,其患病率高达36·2%,该病可见任何年龄,多见于30~40岁,且女性发病率高于男性。目前其病因仍然不清楚。主要有以下几个学说。复旦大学附属浦东医院骨科刘丙立

病因学说

创伤学说

创伤、膝部撞击或髌骨急性脱位均可直接或间接造成髌骨软骨损害,引起髌骨软骨软化。有人曾经制造了打击兔髌骨引起髌骨软骨软化的动物模型。曲绵域等在兔髌骨软骨摩擦实验中发现, 45 h后软骨明显退变,硫酸软骨素严重丢失;并调查了241例髌骨软骨软化运动员,结果有创伤史者高达91%。

髌骨不稳定

髌骨不稳定主要是指高位髌骨、低位髌骨、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。高髌骨是指髌韧带过长引起髌骨滑动时的不稳定。正常膝关节屈曲时股四头肌与股骨髁接触,髌骨关节面上的压力被分散,而当高位髌骨时,在同一屈曲角度股四头肌不能和股骨髁接触,这样髌骨关节面上压力增大,高位髌骨还可使髌股关节活动障碍,致髌股关节不稳。低位髌是指髌韧带过短引起髌骨位置过低。因为低位髌不仅由于髌韧带相对较短,而且也由于髌骨长度增加而可能增加了伸膝装置的张力。Q角是股四头肌腱与髌韧带延长线形成的夹角,正常值应小于15°,若大于20°则视为异常。由于Q角的存在,膝关节在伸直过程中,髌骨受到股四头肌肌力牵拉的同时也产生一向外的分力。Q角越大髌骨向外分力也越大,髌骨越不稳定,同时也造成髌股关节压力的异常分布。

髌骨骨内压增高

骨内压是反映骨内血液循环状态的重要指标。髌骨的血供主要在中部、内1/3和髌尖区。由于髌周动脉环和髌前丛(髌网)在膝前软组织损伤或膝关节过度活动时易受损,从而影响髌内血供和静脉回流,发生骨内静脉淤阻,产生骨内高压。Bjorkstrom测定结果正常为19 mmHg,髌骨软化症患者髌骨平均骨内压为44 mmHg,并提出髌骨软化症与髌骨骨内高压有关的理论。Hejgaard将髌骨的临界压定为30 mmHg。

髌股压力的影响

多年来,大多数学者都强调接触高压对髌骨软化症的影响,认为高应力所致的退变首先导致软骨基质的破坏,使胶原纤维网架断裂,蛋白多糖丧失;基质破坏使正常的微环境发生变化,导致软骨细胞的退变,且高应力造成软骨基质损伤的早期可引起部分软骨细胞增生,并具有活跃的合成分泌功能,但随后大部分细胞退变。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软化症高发区的现象。因为内侧偏面为髌骨的“非习惯性接触区”,只有当屈膝超过120°以上时产生接触,平时很少受到应力的作用。亓建洪通过兔髌骨外侧支持带紧缩造成髌骨内侧应力降低,致使深层软骨细胞首先变性继之周围基质变性,认为低应力环境与高应力环境下软骨退变发生的机理不同。顾延发现适当应力环境对维持关节软骨的完整性具有非常重要的作用,缺乏足够的应力,即使保留关节活动,软骨仍不能有效地获得营养,因此导致软骨退变。近年来髌股关节压力分布不均已引起重视,认为应力失衡是软骨退变的原因。

2疼痛机理

目前认为髌骨软化症的疼痛与下列因素相关:滑膜组织有丰富的神经末梢,软骨退变产物如组织蛋白酶B、D等化学物质可刺激滑膜神经末梢引起疼痛;髌骨周围支持带受到牵拉或被撕裂时亦可致疼;软骨下骨神经末梢丰富,在髌股排列错乱时,软骨下骨承受的载荷过大或者发生软骨下骨轻微骨折均可刺激其神经末梢引起髌骨疼痛;髌骨内静脉淤血引起骨内压升高,亦可刺激骨内神经引起疼痛。而Sanchis-Al-fonso等〔2〕认为创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变,可能是产生疼痛的原因。

髌骨软化症的症状

患者常有膝外伤史，患者自觉膝痛或膝疲软无力，以上下楼梯最为明显，尤以下楼最困难。休息后症状消失，活动则加重。运动员于半蹲位起跳过猛时有膝痛或膝软。症状主要出现于半蹲位，这是本病的重要症状。由于髌骨面高低不平，在髌骨下可发生摩擦音，或出现膝关节突然不能屈伸，即所谓的交锁。稍加活动在髌骨下发出清脆响声后又能活动。反复损伤后，髌下脂肪垫出现反应性炎性增厚，故在过伸时也可引起疼痛，同时还反复出现关节积液。用手按压膝关节前方的髌骨，常有特殊的钝痛和磨擦感，及髌骨研磨实验阳性。

辅助检查

X线检查:髌骨切线位X线片对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良具有十分重要的诊断价值,是髌骨软化症病因诊断较为可靠的方法。

CT:对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良有诊断价值,可作为X线片诊断的补充手段。其优点是能显示髌骨关节面病变及髌股关节间隙狭窄更清楚,也可以显示部分髌骨软骨病变。

MRI:对髌骨软化症有较大的诊断价值。，能够很好的显示关节积液，软骨蜕变及软骨下骨的囊性变等表现。个人认为MRI检测髌骨软化（CP）效果非常好

关节镜:是髌骨软化症确诊与治疗的有效手段之一，可以在镜下直接观察软骨面的变化，但不能够观察到软骨下骨的变化。

另外,近几年来B超也被应用于诊断髌骨软化症。

髌骨软化症的诊断

患者膝关节髌下疼痛的病史，典型的临床症状，查体髌股关节疼痛明显，髌骨压磨试验（检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛）及单腿下蹲试验（病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立）阳性。X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。或CT及MRI检查支持。

治　疗

非手术治疗

有学者利用JKY肌肉康复治疗仪,通过选择性电刺激股四头肌内侧头使之强壮,以牵拉髌骨复位,可缓解症状和矫正髌骨半脱位。该法用于治疗髌骨软化症,其有效率达90%。黄百岭等采用体疗法(静力收缩股四头肌)疗效显著优于理疗。高翔等用微波治疗髌骨软骨病122例总有效率92·2%。金添等让患者平仰卧位,双下肢伸直,在放松状态下缓慢收缩股四头肌,当大腿自觉酸胀后,保持5 min放松,反复做此动作, 50次为1组。每组结束后行自我按摩以放松股四头肌、腓肠肌、腘绳肌近端的肌腹及肌腱,并轻揉双侧的膝眼,点按血海、足三里等,每日3~6组, 1个月为1个疗程。痊愈好转的患者每日仍需做1~2组练习。治疗143例,总有效率为97·9%。东海潮等用玻璃酸钠膝关节内注射治疗髌骨软化症21例,总有效率为95·3%。兰信丽等应用医用几丁糖关节内注射治疗髌骨软化症36例,总有效率为90·9%。

手术治疗

胫骨结节抬高术已被公认是髌骨软化症的一种较为理想的治疗方法,其优良率可达86%。其他还包括关节镜，髌股关节置换等多种术式，大多能够有一定的效果，但这种疾病一旦发生，即是不可逆的，软骨可能得到一定的改善，但要想恢复正常是不可能的。主要目的就是缓解症状，及推迟其继续加重。