钠盐透析液的使用历史

    上个世纪40年代，Kolff教授提出使用含有钠盐浓度为126.5mEq/L的透析液为患者实施透析治疗，以改善患者的高血压和口渴状况。上个世纪60年代，使用低钠浓度透析液来改善尿毒症患者的高血压状况亦成为共识，但同时也给透析患者带来了许多问题，如透析失衡综合征。尽管有动物模型提出，透析失衡综合征的发生与尿素等小分子毒素的过快清除导致脑细胞水肿相关，与低钠透析液使用无关，但它的具体发生机制还不清楚。此后，随着透析膜技术的改进，透析液中糖浓度从1,360~2,720mg/dL下降到182mg/dL，与此同时，为了预防透析失衡的发生，透析液的钠浓度也予以适当的增加。到1963年，80%的欧洲透析中心都使用钠浓度为130mEq/L的透析液。随着透析技术的不断进步，透析时间由以前的12~20小时/次，每周2次逐渐演变为3~4小时/次，每周3次。但这种短时间的透析方式也给血透患者带来了透析期间低血压的问题，为解决透析期间低血压问题，透析液钠盐浓度又得以适当的提升。从上个世纪90年代中期开始，浓度为140mEq/L的钠盐透析液成为了透析治疗的首选。研究显示：直到2010年，大部分的透析中心还是以使用钠盐浓度为140mEq/L的透析液为主，高于和低于这一钠盐浓度的透析液在各透析中心的使用存在变异性。

    目前透析患者的高血压和容量超负荷患病率较高

    20世纪60年代末，90％的透析患者长期接受低钠浓度透析液进行透析，在辅以低盐饮食的情况下，他们的血压水平可以在不使用降压药的情况下控制较好。近年来，尽管在透析技术和高血压药物的选用上都有了很大的进步，但目前透析患者的高血压患病率仍达到50％~90％。

    IDWG是临床上常用的评价容量负荷状态的指标，目前，高IDWG水平在全世界范围内较为普遍。根据DOPPS（Dialysis Outcome and Practice Pattern Study）的数据，在美国的透析人群中，有16%透析患者的IDWG＞5.7%干体重，而在整个纳入队列的透析患者中，有13%的患者达到这一标准。

    目前的研究表明，长期容量负荷过重与高血压相关，并可促进心脏结构发生改变，如：左心室肥厚和纤维化。此外，高IDWG水平势必要通过增加透析时的超滤量来加以纠正，从而导致高的超滤率。有研究证明：高的超滤率与心肌顿抑和高死亡率相关。因此，降低IDWG是打断液体超负荷和高血压造成心脏负担这一恶性循环的临床干预关键靶点。

    透析液钠浓度与IDWG及高血压发生的关系

    当透析液钠浓度超过血清钠浓度时，体液可从细胞内转移到细胞外，从而导致体液在细胞内外间隙均有减少，而当使用较低浓度的钠盐透析液时，体液会转移到细胞内。因此，当设定的超滤体积相同时，使用高钠浓度透析液进行透析治疗时，清除的血浆体积要比低钠浓度透析液要少。大量的研究表明：使用高钠浓度透析液后可导致透析后血浆钠浓度升高，从而导致患者出现口渴感，进而导致患者大量饮水促使高IDWG发生。由高IDGW水平导致的高血压和/或左心室肥厚可使患者的死亡风险增加。于此同时，由于患者存在高IDWG水平，在透析过程中为达到理想的干体重水平，不得不进行过多的超滤，从而易诱发透析期间低血压，这同样也增加了患者心血管事件的死亡率（如图1）。

    透析液钠浓度与死亡率的关系

    有研究显示，对于透析前血钠水平≥140mEq/L的患者，高钠浓度透析液（＞140mEq/L）的使用与死亡率呈正相关，而对于血钠水平＜140mEq/L的患者，其死亡率是降低的。DDOPS数据显示：透析前血钠水平＜137mEq/L的患者使用高钠浓度透析液（＞140mEq/L），其总体死亡率要比使用钠浓度为140mEq/L的透析液降低23%。以上的研究数据提示：高钠浓度透析液可能使一部分患者受益，且很可能取决于患者透析前的血浆钠浓度水平。

    血浆钠浓度，钠扩散梯度和个体化透析方案

    每位透析患者在透析前都存在一个独一无二的血浆钠浓度水平，也就是常说的个体化血浆钠浓度“设定点”，基于这一概念，我们引入钠扩散梯度的概念，它代表钠离子在血液和透析液间的扩散能力。当钠扩散梯度为正向时，透析液中的钠将会向血液中扩散，使得透析后的血浆钠浓度升高，从而刺激口渴反应导致IDWG增加和血压升高。大量的研究发现：高钠扩散梯度和高IDGW水平相关。于此同时，也有研究尝试通过调整透析液的钠浓度，使之与透析前血浆钠浓度水平相适应，从而改善患者的高IDWG状态。总体而言，综合考虑透析前血浆钠水平、IDWG和透析过程对血流动力学稳定的影响等因素，为患者制定个体化的透析液钠浓度处方是十分必要的。

    建议

    目前常规的透析液钠浓度设定为140mEq/L，这一浓度的设定主要是从大量的临床实践中总结得来的，并没有明确的循证医学证据，我们还不能确定最佳的透析液钠浓度到底应该是多少。对于某些患者而言，根据其合并症情况，血钠水平和减少透析液钠浓度时个体反应情况，逐步调整透析液钠浓度，使得钠扩散梯度接近于零，似乎是一种合理的治疗方法。与此同时，我们建议根据患者透析前血钠水平，合并症状况及血流动力学情况来制定综合的透析治疗策略（图2）。考虑到大多数进入透析治疗的终末期肾病（ESRD）患者的血浆钠浓度为134~138mEq/L，我们建议对于开始实施透析的患者，其透析液钠浓度也应设定在这一范围内。当患者存在容量超负荷和/或高血压状况时，可以通过适当调整透析液钠浓度，把钠扩散梯度设定在0到-2的范围内，这样的钠扩散梯度可以有效的减轻透析后高血钠水平所带来的口渴感症状。当患者血浆钠水平＜136mEq/L时，临床医生可以根据患者目标干体重和低钠血症状况进行综合评估，从而适当的对透析液钠浓度进行调整。此外，增加透析频率及透析时程，严格限制水钠摄入，也都是处理容量超负荷和/或高血压状况十分有效的治疗措施。

    总之，临床肾脏医生应根据患者的具体状况制定个体化的治疗方案。充分的权衡透析液钠浓度对患者的影响利弊，给出具有个性化特色的透析液钠浓度处方，从而使患者得到更大的获益。