肾脏“囊性病变”一定是良性的吗？

体检时腹部超声检查是常规项目，不少朋友看到报告时会注意“肾囊性病变”、“肾脏低密度灶”、“复杂性肾囊肿”等字眼。对于这些描述，我们该如何正确看待呢？
肾脏囊性病变包括良性病变（如肾囊肿、肾脓肿等），也包括恶性病变（如囊性肾癌）。对于良性病变者，定期观察随访，如果肾囊肿最大径＞5cm、压迫肾实质时可考虑手术治疗。而对于恶性病变，则需要及时限期手术。因此如何识别良恶性，这是一个非常重要的问题。医学的进步，给我们提供了许多先进的检测“武器”，让我们拥有一副“火眼金睛”。术前诸多影像学检查基本可以做出一个大致的诊断。今天我们来探讨一下有关“囊性肾癌”的话题。

首先认识一下“囊性肾癌”到底是怎么一回事？
囊性肾癌是肾恶性肿瘤的一种少见的特殊类型，约占肾癌的12%-15%。影像学上以囊性为主，部分可见实性结构。囊性肾癌无典型的临床表现，目前临床使用彩色多普勒超声、超声造影（CEUS）、CT、MRI来鉴别诊断。当然，最终的诊断还得靠病理学诊断。
学者Hartman曾在1986年将囊性肾癌可以分为以下四种类型：1）肾癌囊性变；2）多囊性肾癌；3）单囊性肾癌；4）单纯性肾囊肿癌变。
目前病理学上将囊性肾癌分为三类：1）肾癌囊性变；2）多囊性肾癌；3）单纯性肾囊肿癌变。

囊性肾癌的超声特点有哪些？
普通的多普勒超声影像上表现为囊实性肿物，囊壁厚薄不均，囊内伴有间隔，囊壁或间隔可见实性结节。CEUS检查可以发现囊壁或间隔有增强血流信号，内部实性结节也可见有血流信号。特别是CEUS下的Bosniak分级指出，Ⅲ级与Ⅳ级可作为恶性肿瘤的评估标准，具有更高的量化性，能够减少人为因素对诊断的干扰。

囊性肾癌的CT图像特点有哪些？
CT平扫提示囊壁厚薄不均，囊内可见实性结节部分，囊内容物密度大多混杂不均，可见絮片状组织影，增强后囊壁或结节有中度或以上强化，部分间隔也有强化。部分囊壁上可伴有钙化。

MR图像特点？
MR检查时T1加权相出现低信号或混杂信号，T2加权相呈现高信号强度，增强后呈不规则强化。MR的特殊优势在于通过脂肪抑制序列可以清楚地与肾错构瘤相鉴别。

囊性肾癌的治疗方式有哪些？
影像学检查高度怀疑囊性肾癌的患者，手术是治愈的有效手段。对于手术方式的选择，目前仍存在争议。既往认为囊性肾癌恶性程度很高，而且术中容易破裂，故多采用患肾全切术。近年来，由于技术的革新，对于那些外生型、基底边界清晰的囊性肾癌，保留肾单位的肾部切术起到了良好的治疗效果，既把肿瘤切干净，又保留了正常肾组织的功能。腹腔镜肾部切（包括机器人辅助腹腔镜肾部切）可谓是非常完美的一种治疗方式。

Takehomemessage划重点啦:)
因此，对于体检发现“肾囊性病变”，我们既不能不以为然，也不必忧心忡忡。借助影像学检查（CEUS、CT、MR等）以及专科医生的职业判断，一定能给您一个科学的诊治结果。


附一例囊性肾癌手术体会（后腹腔镜下肾部切术）。
患者男性，58岁，体检发现左肾囊性占位1年余，病程中否认肉眼血尿、腰痛等症状。2022年1月复查增强CT发现左肾多发性囊实性占位，大小6cm*3.6cm。超声造影（CEUS）提示：左肾中上极囊实性占位，大小6.1cm*5.3cm，拟BosniakIII-IV级。综合考虑，左肾囊性肾癌可能性大。
术前思路：该囊性肿物位于左肾中上极，基底部与正常肾实质界限比较清晰，可考虑行保留肾单位的手术。
手术方式：后腹腔镜下左肾部切术。
术后病理：囊性肾癌，透明细胞癌1级。
手术中的几点体会：
1）入路：尽量选择后腹腔途径，减少破裂后引起的广泛腹腔转移。因为囊性肾癌极易破裂，如果经腹腔的话，一旦破裂，可能造成腹腔种植转移。后腹腔相对空间比较局限，范围容易控制。本例选择后腹腔镜，术中保持轻度的张力，完整切除囊性病灶。
2）暴露：该肿瘤位于腹侧肾门，因此需充分游离肾脏，达到“顶天立地”的效果，才能使肾脏具有一定的旋转空间，便于之后的剪缝操作。
3）保底：保证基底切缘阴性。充分暴露病灶后，再决定牺牲肾实质的大致范围，剪之前电灼来标志所需切除的边界。
4）剪切：温柔地边剪边推，所用之力大概五成，保证囊性占位不破裂。选择钝头的吸引器对抗肿瘤，这样施力压强比较小，避免破裂。
5）肾门血管处理：由于肿瘤紧靠肾门血管（特别是肾静脉），分离此处时，尽量贴着肿瘤包膜（囊壁）走，既保证肿瘤完整，又避免损伤肾门血管。
6）避免肿瘤播散：肿瘤剪切离开肾脏后，第一时间装入一次性标本袋并收紧；同时使用蒸馏水冲洗术野，使“无瘤”原则得到进一步的保证。



    
图1. 术前CT