完全内生型肾肿瘤也能做保肾手术

作者：赵菊平，副主任医师，上海瑞金医院泌尿外科
时间：2022年2月5日

随着人民生活水平的提高，体检发现肾脏肿瘤的概率越来越高。其中部分患者的肿瘤体积虽然不大，但呈完全内生型生长。如何完整切除肿瘤，同时又最大限度的保留正常的肾组织，这是一个值得关注的问题。今天跟大家聊一聊有关完全内生型肾癌的诊治。
一、如何诊断？
完全内生型肿瘤一般缺少典型的肾癌三联征（血尿、腰痛、腹部肿块），通常是体检或意外检查时偶尔发现的。B超可以作为体检的常规项目，对于疑似肿瘤的患者，及时进行客观的影像学检查（如CT或MRI），这样对于肿瘤的精准定位非常重要。三维重建技术已经被广泛应用于医学领域，术前的三维重建可以真实模拟肿瘤以及周围血管的情况。
二、如何选择手术？
目前手术治疗仍是肾脏肿瘤的主要治疗方法，既往对于完全内生型的肾肿瘤往往采用患肾全切的方法，而近年来随着“精准医疗”概念的不断普及，保留肾单位的肾部分切除术广泛开展。也就是说，即使内生型肿瘤，我们也有能力去准确定位，最终达到完整切除肿瘤，同时最大限度保留正常肾组织的目的。
腹腔镜微创手术过程中，可以依赖术中超声精确定位；同时术前的三维重建技术可以很好的模拟肿瘤的位置，可以通过肾脏血管、肾门等解剖标志而定位肿瘤【如下图】。术中荧光造影也可以让肿瘤显“原形”。多种技术的应用，让完全内生型的肾肿瘤也可以达到肾部切“三连胜”：控瘤、安全、保肾功能。
三、术后如何随访？
肾癌治疗的随访方案应个体化制定，对于低危患者可以延长随访的时间间隔，而对于高危患者则需进行重点监测。随访的目的是监测术后是否局部复发或远处转移、肾功能的恢复等情况。随访的方式一般采用门诊，当然对于边远地区的患者而言可以采用线上问诊的方式，将当地的检查报告跟主诊医生沟通，制定进一步的治疗方案。随访的频率一般来说，术后第一年每3月进行一次；术后第二年每6月一次；术后第三至五年每年一次。针对高危病人，应适当增加随访频率。
随访的内容包括：
1.血常规：是否存在贫血、白细胞减少和血小板减少，对于正在进行靶向治疗的患者而言，需要及时调整靶向药物，处理骨髓抑制。
2.血生化：肝功能是否异常，特别是对于碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，AKP）的异常升高需要重视，可能是骨转移的因素所致。血肌酐水平是总肾功能监测的主要指标。白蛋白的水平往往提示患者的营养状态。血糖是影响肾功能的重要的不可逆因素。
3.尿常规：反复的蛋白尿阳性提示肾功能的减退，需要肾内科一起干预治疗。
4.胸部CT：可以发现肺部小结节，对于随访观察非常有帮助。肺部是肾癌最常见的转移脏器
5.腹部CT：了解残留肾或肾单位的影像学征象，增强CT可以了解肾部切之后重建的肾脏血供情况。
6.同位素GFR：可以了解两侧肾功能的术后情况，特别是能量化计算患肾术后的肾功能。



附一例内生型肾肿瘤。
患者。患者，男性，58岁，因体检发现左肾中部背侧有一直径2cm内生型肿瘤。当地医院建议行“左肾根治术”。我院CT提示左肾中部背侧一枚完全内生型的实质性占位，2cm，靠近肾盂。如何拆除这枚“炸弹”？既要保证肿瘤的完整性（不能破），又要最大限度的保留健康的肾实质。我选择了后入路，成功进行了“后腹腔镜下左肾部切术”，术后恢复良好。
术中的一些个人体会如下：
1）术中充分暴露整个肾脏，将肾周脂肪纵向剔除，这样可以大致判断在肾脏“赤道”的肿瘤。
2）术前的三维重建技术，有一个AR（实时影像技术）功能，可以在术中模拟肿瘤大致的位置。
3）术中超声定位，该患者由于不是典型的肾实质肿瘤，超声影像定位还是有点难度的，术中请超声专科医生帮忙定位。

            




虎年初到，衷心祝大家：健健康康，远离病痛，天下无瘤，虎虎生威！