癌症病人的镇痛计划
复旦大学附属肿瘤医院癌痛治疗专家门诊 陈志扬

90%的晚期癌症病人都有疼痛。疼痛使他们的生活质量显著下降，他们在受疼痛折磨时不得不呻吟，使他们的人格和尊严受损，作为一个完整的人的社会属性难以被认可。许多病人是带着满身疼痛去天国的。病人家属往往觉得爱莫能助。有些病人及其家属甚至临床医生都错误地认为癌痛只能忍受，实在痛得厉害就开点止痛药物，胡乱吃点，不痛了就停药。本人认为，有必要针对每个病人的疼痛情况，制定一个详细的镇痛计划，这个计划所涵盖的时间是从他（她）第一次看门诊直到他（她）生命的最后一刻。具体内容如下： 

主诉：某部位疼痛多少天，加重多少天
现病史：患者患  癌  转移，某部位疼痛多少天，加重多少天，疼痛的性质是  ，夜间睡眠质量  ，平时有无呕吐；有无肠梗阻、有无胃肠道改道；有无骨转移；有无脑转移等。
既往史：服镇痛药物史（何种药物、用药途径、剂量、每日次数）、药物过敏史、个人史等
体格检查：肿块大小、活动度，是否压迫神经等
实验室检查：血常规肝肾功能血钙血浆蛋白ECT检查有无骨转移MR、CT及PET-CT检查结果 。

诊断：
1.原发病（是何种肿瘤？）；
2.癌痛阶梯（WHO三阶梯用药，根据疼痛的程度分为轻度，不影响睡眠、中度，已经影响睡眠、重度，时刻疼痛，痛不欲生）；
3.疼痛严重程度评分（数字分级法评分NRS，0分为完全无痛，10分为无法忍受的疼痛，病人大概可评为几分？）
4.是否为神经病理性疼痛？ 

治疗和处理：
1.镇痛药物治疗
a.药物选择：原则上一般选用镇痛效果好、维持时间长、副作用少的镇痛药。一阶梯（3分以下）患者可单用解热镇痛药（对外周性疼痛刺激有效），首选消炎痛、散利痛、去痛片等价廉物美药，也可选用英太青；二阶梯（3-7分）患者在用解热镇痛药的同时加用弱阿片药（中枢性镇痛，有可待因、右旋丙氧酚、曲马多等），初次使用阿片类药物前须用镇吐药，以口服胃复安2片tid为佳；三阶梯（7分以上）患者在用解热镇痛药的同时加用强阿片类药（吗啡控释片或缓释片、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮、芬太尼透皮贴剂等），神经病理性疼痛可加用皮质激素（泼尼松10mg口服1次/每天，共5天）及三环类抗抑郁药（阿米替林等）。骨转移：选用抗破骨、溶骨药（固令）。辅助用药：抗便秘药，酚酞（1-2片每晚睡前服用）、杜秘克、硫酸镁、大黄、番泻叶等，安定或舒乐安定；镇吐药（氯丙嗪、胃复安）。 

b．用药途径：病人能口服药物应该尽量选用口服给药，这样就能减少病人看医生的次数。呕吐或肠梗阻病人不能口服药物时，可把药物给病人肛塞（副反应较轻，一般是大便后病人家属戴手套用石蜡油润滑后把镇痛药物经肛门塞入直肠的最深部）。经常肛门塞药，有些病人直肠黏膜损伤，可暂停肛塞数周。病人对阿片类药物的耐受性增加后可改用芬太尼透皮帖剂（芬太克、多瑞吉）贴皮肤，不能口服药物的病人可舌下含服阿片类药物、偶可皮下注射吗啡等药物的针剂处理暴发痛。 

c．用药时间：以减少病人用药次数、固定时间、规律用药为原则，如吗啡控释片一般选择早8点和晚8点用药。其他药物一般应该有一次选在睡前服用，每次用药间隔时间必须相同。病人千万不要轻易自行停药或换药。 

d．副作用的处理：NSAIDS可出现肝肾损害、白细胞减少、出血倾向，因此剂量不可无限制增加（天花板效应），吗啡等麻醉性镇痛药物由于有耐受，必须及时增加剂量（无天花板效应）。使用初期病人一般有恶心、呕吐、嗜睡等表现，数日乃至1周后这些症状一般都将消失。但吗啡（美施康定、美菲康）等引起的便秘，将持续存在，必须同时服用泻药加以拮抗。有些病人出现瘙痒、皮疹，可用抗组织胺药及皮质激素处理。 

2，镇痛泵  神经病理性疼痛在药物难以控制时可选用镇痛泵，先选静脉氯胺酮泵，也可用硬膜外泵（7天一换，加局部皮质激素），如果病人经济条件许可亦可慎用蛛网膜下腔吗啡泵。 

3，神经毁损技术  通过神经定位，把受影响的神经用药物破坏，也可达到止痛。 

4，剧痛和暴发痛的解救  正在疼痛或离下一顿服药时点的空白期疼痛，可用即释型吗啡或将奇曼丁、吗啡或羟考酮控释片或缓释片碾碎，口服或舌下含服1/3或1/2乃至1粒，可在十几分钟内达到止痛。吗啡过量（自杀或急于止痛）的临床表现有：呼吸频率3-5次/min、针尖样瞳孔、严重的胸闷、昏睡、皮肤湿冷等。用纳洛酮0.2mg静脉注射可解救，药效维持30分钟左右，必要时追加同样的剂量。 

5，其他症状和体征的处理  营养不良可导致低蛋白血症、腹水，必要时补充白蛋白。晚期癌症病人经常出现水肿，可用泼尼松10mg，每日1次，连用5天，并且辅助用维生素B族。口腔真菌感染可用5%碳酸氢钠漱口。尿潴留可先用热毛巾敷下腹部，无效则必须插导尿管。严重呕吐、谵妄、精神错乱有可能是高钙血症的表现，必要时应降血钙。抽搐的病人应考虑低钙，必要时补充钙剂可奏效。 

6，营养支持  病人口干、胃口不好，可用桔子汁漱口或小口喝。完全无法进食的病人，有条件可做胃肠造瘘手术，直接将营养物从体外经胶管注入胃内。无手术条件的病人，必须每日充分静脉营养。同时经常检查病人的血浆蛋白水平、血常规。 

7、疗效评估和再评估  镇痛医师必须每周对镇痛效果至少评价1次，以便对镇痛药物的剂量作必要的调整，解热镇痛药的剂量不必增加，以免造成肝肾损害，机体对阿片类药物产生耐受后，必须增加剂量，通常病人说止痛药效果变差了，其实是病人对吗啡等药物形成了耐受，只要增加剂量就可达到最初的镇痛效果。病人家属则根据病人的情况随时向镇痛医师报告。 

8、患者家属的配合  病人、病人家属、医生三者的配合是非常重要的，只有三方的共同努力才可使病人战胜癌痛，获得良好的生活质量。