山西省人民医院 胃肠胰外科 毕小刚 教授

故事，发生在一位如花似玉的美女身上......

这是一例48岁的女性患者，6年前因卵巢癌晚期，在当地医院行卵巢癌联合直肠、子宫双附件切除的减灭术。由于病情偏晚，术后予以患者中药治疗、化疗、盆腔补充放疗。

2022年春节前复查结果：病情复发，特别是近一个月来病情进展速度加快。目前，病人已经出现了低位肠梗阻，排便困难。

从术前影像检查资料来看：盆腔多处可见肿瘤复发，而且侵及膀胱、阴道残端、耻骨联合上方及直肠，并有腹膜转移等等。考虑到病情特别复杂，又曾经做过盆腔放疗，是否收病人住院手术？我一直犹豫不决。后来，病人亲自找到我说：“毕主任，我的病情很严重，我自己心里很清楚，您放心，我这就交给您了......”。

看见病人求生的欲望如此强烈，又那么年轻，体质还算可以，我经过充分的术前讨论与准备，最终下定决心，做！

手术于2022.4.22上午9点开始……

术中发现：患者双侧膈下，双侧腹壁有散在广泛种植转移结节，小肠系膜、横结肠表面也有少量种植癌结节。

盆腔探查：由于前次手术瘢痕粘连和放疗、肿瘤复发，整个盆腔到肠系膜下动脉平面就像是“铁板一块”，质地坚硬，肿瘤侵犯部分回肠与盲肠，鉴于手术难度与风险，术中曾一度闪出“终止手术”的念头，但考虑到病人就这一次手术机会了，放弃就等于彻底没希望了，遂下定决心开始游离......

在最危险的双侧髂血管的游离过程中，真的是一毫米、一毫米地前行，因为稍有偏差，就有可能引起不可收拾的大出血（因为做过放疗，大的动脉一旦出血，血管壁都是脆的，根本缝合不住）。真的是如履薄冰，真正让我又一次体验到什么是“心都提到嗓子眼上了”！最后，总算是跨过了最危险的这一步。

把双侧受侵的输尿管、双侧髂总动脉、髂外动脉全部安全游离出来后，髂内动、静脉予以切除。向前方把耻骨联合的肿物贴近骨膜予以切除；向后贴近骶骨表面，以电刀连同骨膜、骶前静脉丛一并完整切除，此时，尽管骶前静脉汹涌出血，然而心中有数，从容淡定用“毕氏缝合法”搞定。

接下来再清扫双侧闭孔淋巴结，连同周围转移组织一并切除，深达侧方骨盆壁。本来原定“全盆切除”，考虑到病人的术后生活质量，还是多费点气力，充分游离、松动膀胱，在不影响根治的前提下，行半膀胱切除（保住了半个膀胱）、直肠切除、原阴道残端切除、受侵的部分回肠、部分结肠切除，彻底清扫16组淋巴结到肾静脉平面，最后行包括双侧膈肌在内的、双侧壁层腹膜，小肠、结肠表面的结节切除，所有的转移肿瘤、转移结节、受累脏器、转移的淋巴结，术前影像显示的、术中肉眼看到的，手能触摸到的，全部切除“干净”。

根据我提出来的“全方位阻断、规范化治疗”的理念，然后行术中腹腔热灌注化疗（HIPEC）。手术一直进行到4月23日凌晨四点结束，手术用时约16小时，总体可控，患者五点钟安返病房。

为了达到充分、彻底的“减灭”效果，所有参与手术与麻醉的同志们，真的是“不计体力成本，不计时间成本”，很好地完成了这例超复杂、超高难度的手术。

在此，非常感谢我的团队成员们，以及麻醉手术科的兄弟姐妹们。现分享给各位外科同道，请批评指正！

 插图：第一、二张为核磁；第三、四张为平扫CT（病人碘敏，不能增强）；第五张为半膀胱切除后（双侧输尿管置D—J管）；第六张图为盆腔术野；第七张为16组淋巴结清扫完后的术野；第八张图为整个术野横向观；第九张为整体术野纵向观。