多发性骨髓瘤最初的治疗依赖病人自身特点，如是否符合自体造血干细胞移植移植的条件、病人的年龄及有无合并症。苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔

年轻患者

诱导治疗

   年龄小于65岁、没有合并症的病人通常被认为是适宜高剂量化疗和进行干细胞移植。在自体造血干细胞治疗前，推荐3到6个疗程的诱导治疗。诱导治疗的目标是在干细胞采集及移植前最大限度的降低肿瘤负荷。现今，诱导缓解治疗是以新型药物为基础的，这些药物的应用不会危害到造血干细胞的采集，是应该被使用的。一些选择是有效的，大部分常用药物的功效及安全性数据详见表1。最有效的联合治疗是蛋白酶体抑制剂加上酰亚胺或者是化疗。

   作为自体干细胞移植前的诱导治疗，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（VTD）方案联合化疗优于沙利度胺+地塞米松（TD）方案化疗。VTD方案的3年PFS是68%，TD方案的3年PFS是56%（P=0.005），但是OS相近（86%vs84%）。最近，硼替佐米+阿霉素+地塞米松（PAD）展现了另一种有效的诱导治疗方案。现已证明PAD方案化疗跟随自体造血干细胞移植后并硼替佐米维持的疗效优于（VAD）方案跟随自体干细胞移植后，沙利度胺维持，中位PFS分别是35个月和28个月（P=0.002）。在一个多变量分析中，PAD方案治疗大大降低了死亡率（HR 0.77;P=0.049）。就PFS和OS而言，PAD方案比VAD方案更让患者获益，在高危组表现为肌酐升高大于2mg/dl及伴有17p13染色体缺失的病人亦有明显的获益。

VRD作为诱导治疗方案其疗效是可见的。在第1-2阶段的研究，100%的病人至少达到了PR。在中位随访时间21个月后，评估18个月的联合移植或不联合移植治疗的PFS和OS分别为75%和97%。

VCD方案也可以用于移植治疗之前。VCD治疗的第二阶段研究中发现，反应率是较快的。在完成4疗程治疗的28例病人中，CR率是46%。所有病人在干细胞采集过程中都十分顺利。23位病人经历造血干细胞移植后，CR/nCR率约70%。因此VCD方案所带来的是一个快速的反应率。

在2期研究中，VDCR方案似乎也是一个可选择的诱导缓解治疗方案。其CR率为25%，VGPR率为58%。然而，三药联合的方案如VDR、VCD，有更好的耐受性，三者1年PFS分别为86%、83%和100%。基于这项研究，临床工作中应首选VDR和VCD方案进行治疗。

目前新的复合物正在研究中，如蛋白酶体抑制剂——卡非佐米。关于卡非佐米联合来那度胺及地塞米松（CRd）作为诱导治疗方案的前期研究让人充满着希望，因为治疗过程中反应率提高了（严格的CR有42%），2年PFS率为92%。

巩固和维持治疗

    造血干细胞移植后的巩固（诱导治疗后的2-4疗程）和维持（持续治疗直至进展）治疗可以改善预后。再次自体造血干细胞移植可能成为延长PFS的策略之一，尽管OS上的优势仅在2个试验中体现。新型药物的有效性在连续自体造血干细胞移植治疗中的作用凸显出问题。现今，包含新药的巩固治疗方案建议用在没有达到VGPR的患者中。一项研究表明，VTD方案巩固治疗用于经过两次ASCT获得VGPR的患者中，CR率由15%升至49%。一项随机调查研究表明，VTD用于连续ASCT后巩固治疗，CR/nCR由63%升至73%，但是3年PSF与沙利度胺+地塞米松巩固治疗相比3年PSF仅略有提高（60%vs48%）。选用来那度胺+泼尼松

作为双ASCT治疗后的巩固治疗方案是较好的选择，它将CR率由38%提高至66%。

一些研究评估沙利度胺在ASCT后维持治疗中的作用，发现它可以提高反应率、PSF及OS。然而，3-4级周围神经病变（17% 19%）是一个主要的并发症，由此导致停药的约52%。最近的一项随机研究中指出，ASCT后的来那度胺维持可以降低进展的风险。一项研究亦表明使用来那度胺维持的病人与没有维持治疗的病人相比前者生存率得以提高。长时间使用来那度胺可能出现第二原发肿瘤（SPMs），然而，这一治疗方案的益处远比增加SPMs风险的重要。硼替佐米维持治疗有效性的相关资料较少。在一项研究中，随机选取病人在ASCT后使用PAD或VAD方案诱导、硼替佐米或沙利度胺维持治疗，硼替佐米组的CR/nCR率由31%升至49%，并且降低了进展风险。然而，这项研究中没有计划进行随机的维持治疗。