子宫内膜异位症与不孕
2018年07月12日 【健康号】 王文娟

当生长在子宫腔内的子宫内膜生长在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时,称为子宫内膜异位症(简称“内异症”)。内膜常异位于盆腔腹膜,卵巢、子宫骶韧带、剖宫产手术瘢痕等,主要见于育龄妇女。子宫内膜异位症在妇科生殖中是非常常见的疾病,发生率大概15%左右。对女性的影响主要是疼痛和不孕。

  育龄妇女有进行性痛经或/和不孕史,妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块,可初步诊断为内异症。超声和核磁等可用于有子宫内膜异位囊肿的患者的检查。内异症患者血清癌抗原125(CA125)和癌抗原199(CA199)常有轻度增高。

  内异症严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。30%的患者伴有不同程度的不孕,50%的患者有痛经和下腹痛,也可以没有任何临床表现。而不孕症患者中,约30%的原因是内异症。另外,患者常发生反复性流产。内异症与不孕的关系可以用两个三分之一来解释:在内膜异位症的病人中有三分之一有不孕的问题;在不孕症的原因中,子宫内膜异位症最高可以占30%左右的比例,即三分之一不孕的病人有内膜异位症的问题。二者是密不可分的。

  子宫内膜异位症从多个方面影响不孕。影响排卵和黄体功能;引起盆腔粘连,输卵管扭曲、阻塞;对精卵和胚胎有毒害作用;改变体内的免疫功能和子宫腔环境,不利于胚胎着床。

内异症合并不孕症的治疗原则
  内异症合并不孕症治疗原则是早期诊断、早期治疗。腹腔镜是诊断盆腔内异症的金标准。一般认为对初发的、大于4cm的卵巢异位囊肿(又称为巧克力囊肿,简称“巧囊”)应先做腹腔镜手术,以降低感染风险,改善取卵条件,然后再行助孕治疗。

  异位症除了位置特殊,手术难度大,还有一个特点是容易复发,每年的复发率最高达到10%。卵巢巧囊的特点是剥除之后与周围粘连严重。几乎所有卵巢囊肿剥除手术中,对卵巢功能影响最大的就是巧囊。女性的卵泡是不可能再生的,出生时已经决定了卵泡的储备量。巧囊的手术之后,卵巢功能会提前衰退,严重的甚至引起早衰,即使没有早衰,卵巢功能也会下降。如果病人需要助孕技术,她的生育能力会明显下降。

  手术之后的复发是目前临床上很大的问题。避孕药是比较经济的药物,患者术后短期内如果没有生育要求,可以长期口服避孕药,不是为了避孕,而是对疾病有抑制作用,避免再次发生异位症。在有生育要求的时候把避孕药停止,就可以进行助孕或是自然受孕。如果不幸已经发生了复发的内膜异位症,同时还有不孕的问题,一般不建议病人再进行手术,除非有很严重的疼痛症状,可以切除病灶,否则可以建议病人先完成生育的需求。如果再进行手术,对卵巢会再一次打击,使得卵巢功能更差。病人可以选择适合的助孕方法,如试管婴儿的一些超长的减量降调方案,或者先进行促排卵,取卵,全胚冷冻。若有很严重的腺肌瘤,可先用垂体的降调药物来治疗,几个月之后再进行胚胎的移植,这样可能会获得更好的效果。

  异位症发病原因不清楚,导致不孕的原因也很多,众说纷纭,有的认为影响了内膜容受性,也有学说认为影响了卵子质量等等。还有很多需要开发和探索的地方,尤其是复发性的巧囊,是生殖助孕中比较难的课题。患者有过一次手术,卵巢功能相对其他人群差一些,同时又有新的巧囊的生长,对试管婴儿的进行也有影响,如取卵过程中容易发生感染、获卵数下降、影响卵子质量、胚胎质量差等,这些是我们未来需要进行研究、探索和发展的方向。

术后尽快备孕
  年轻的、且病情轻的患者在手术后,建议尽快准备怀孕。可以每三天同房,或超声监测排卵情况,指导同房时间。如果试孕6-12个月未孕,建议求助于生殖医生。


  年龄大于35岁的女性,或是病情重的患者,建议直接咨询生殖医生,根据男方精液情况和女方输卵管情况,决定采取哪种助孕技术提高妊娠率。如宫腔内人工授精或体外受精-胚胎移植试管婴儿(IVF-ET),俗称“试管婴儿”。对于巧囊手术后又有巧囊复发的不孕患者,则推荐首选行试管婴儿技术治疗,这要比反复做手术的妊娠成功率高。

  而不打算怀孕的年轻女性,如无禁忌症,建议长期服用避孕药以推迟复发。

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王文娟
副主任医师
女性不孕症、人工授精、体外授精-胚胎移植等辅助生殖技术,尤其擅长复发性流产及反复种植失败的... 更多
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